Приложение N 1. Заявление на материальную помощь

Приложение N 1
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
"Томаринский городской округ"
от 10.02.2023 N 52

                                      Мэру Томаринского городского округа

                                      Сахалинской области

                                      Манжара О.И.

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес _____________________________

                                      тел. ______________________________

                              Заявление

     Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  материальную  помощь,  в связи с

трудной жизненной ситуацией _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в заявлении необходимо указать обстоятельства, побудившие заявителя

        к обращению за указанной выплатой, указать материальное

          и бытовое положение заявителя, состав и доход семьи)

     Средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________ в филиале

N _________ Сбербанка РФ.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных" я даю

согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении  в  пределах,  необходимых  для  его  рассмотрения по существу.

Настоящее  согласие  действует  со дня подписания настоящего заявления до

дня отзыва в письменном виде.

"__" ___________ 20__ г. _________________ ______________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

регистрационный номер _________ от _______________