Приложение 1. Наградной лист для присвоения почетного звания Ленинградской области "Почетный работник дорожного хозяйства Ленинградской области"

Приложение 1
к Положению...

(Форма)

                             Наградной лист

для присвоения почетного звания Ленинградской области "Почетный работник

               дорожного хозяйства Ленинградской области"

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

                      (какое учебное заведение и в каком году окончил(а)

     6. Ученая степень, ученое звание (при наличии) _____________________

     7. Адрес места жительства __________________________________________

     8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а)

_________________________________________________________________________

     9. Место работы, занимаемая должность ______________________________

     10. Общий стаж работы в организациях дорожного хозяйства ___________

_________________________________________________________________________

     11. Стаж работы в организациях  дорожного  хозяйства  на  территории

Ленинградской области ___________________________________________________

     12. Стаж работы в организации ______________________________________

     13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших учебных заведениях

и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

     Сведения, указанные в пунктах  1  -  13,  соответствуют  документам,

удостоверяющим личность, записям в  трудовой  книжке  и  (или)  внесенной

информации в сведения о трудовой деятельности, документам об образовании.

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество руководителя кадровой службы)

Место печати

     14. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

рекомендована ___________________________________________________________

                 (наименование субъекта, обладающего правом обращаться

_________________________________________________________________________

              с ходатайством о присвоении почетного звания)

Уполномоченное лицо субъекта,

обладающего правом обращаться

с ходатайством о присвоении

почетного звания Ленинградской

области "Почетный работник

дорожного хозяйства

Ленинградской области"          _____________ ___________________________

                                  (подпись)       (фамилия и инициалы)

"___" ________ 20___ года