Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ______ N ______, выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

даю  согласие  должностным  лицам  Администрации  Ленинградской  области,

расположенной по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  обработку  (любое  действие  (операцию)   или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования таких  средств,  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение)  моих  персональных  данных,  содержащихся   в   документах,

представляемых  к  присвоению  почетного  звания  Ленинградской   области

"Почетный работник дорожного хозяйства Ленинградской области", на срок

_________________________________________________________________________

              (срок, в течение которого действует согласие)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________

      (дата)