Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий
граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области,
путёвками на санаторно-курортное лечение"

                                  Директору    комплексного   центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                  _________________________________,

                                  _________________________________,

                                           (дата рождения)

                                  паспортные данные ________________

                                  _________________________________,

                                            (серия и номер)

                                  _________________________________,

                                          (кем и когда выдан)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _________________________________,

                                  номер телефона: __________________

Заявление

Прошу  предоставить  путевку   на   санаторно-курортное  лечение   в

соответствии с Законом  Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об

обеспечении  отдельных  категорий  граждан, постоянно проживающих на

территории  Самарской  области,   путевками  на  санаторно-курортное

лечение".

Приложение:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________.

________________________                             _______________

   (Ф.И.О. заявителя)                                (подпись, дата)

Документы принял:

________________________                             _______________

(должность, Ф.И.О. лица,

  принявшего документы)                              (подпись, дата)

М.П.