Приложение N 10. Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Приложение N 10
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий
граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области,
путёвками на санаторно-курортное лечение"

                                  Директору    комплексного   центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                  _________________________________,

                                  _________________________________,

                                           (дата рождения)

                                  паспортные данные ________________

                                  _________________________________,

                                            (серия и номер)

                                  _________________________________,

                                          (кем и когда выдан)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _________________________________,

                                  номер телефона: __________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Место жительства	Степень родства	Сведения о доходах
1.
2.

Достоверность  представленных   мной   сведений  подтверждаю,   иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

______________________________________________       _______________

              (Ф.И.О. заявителя)                     (подпись, дата)

Документы принял:

______________________________________________       _______________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документа)       (подпись, дата)

М.П.