Приложение N 5. Уведомление об отказе в постановке на учет для получения путевки

Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий
граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области,
путёвками на санаторно-курортное лечение"

Бланк КЦСОН                    Почтовый адрес получателя (заявителя)

Уведомление

Уважаемый(ая) _____________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

в связи  с  Вашим обращением о предоставлении государственной услуги

по   обеспечению   путевкой   на   санаторно-курортное   лечение   в

соответствии с Законом  Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об

обеспечении  отдельных  категорий  граждан, постоянно проживающих на

территории  Самарской  области,   путевками  на  санаторно-курортное

лечение" сообщаем, что Вам отказано: (зачеркнуть ненужное)

в постановке на учет для получения путевки

в выдаче путевки

на основании (указать причину):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Директор (уполномоченное лицо) КЦСОН: _________ (Ф.И.О.)

                                      (подпись)

Исполнитель: _________

             (подпись)

* При выдаче уведомления лично заявителю:

Ознакомлен: ___________________ Дата ознакомления: _________________

            (подпись заявителя)