Приложение N 12. Заявление о передаче личного дела

Приложение N 12
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий
граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области,
путёвками на санаторно-курортное лечение"

                                  Директору    комплексного   центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                  _________________________________,

                                  _________________________________,

                                           (дата рождения)

                                  паспортные данные ________________

                                  _________________________________,

                                            (серия и номер)

                                  _________________________________,

                                          (кем и когда выдан)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _________________________________,

                                  номер телефона: __________________

Заявление

В  связи  с  моим  переездом  по  новому месту жительства в пределах

Самарской области прошу передать мое личное дело из ________________

____________________________________________________________________

          (наименование отделения КЦСОН по прежнему месту

                        жительства заявителя)

в __________________________________________________________________

(наименование отделения КЦСОН по новому месту жительства заявителя)

с сохранением даты постановки на учет по прежнему месту жительства.

______________________________________________       _______________

              (Ф.И.О. заявителя)                     (подпись, дата)

Документы принял:

______________________________________________       _______________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)       (подпись, дата)

М.П.