Приложение

Приложение
к распоряжению Правительства
Удмуртской Республики
от 20 июня 2023 г. N 540-р

"Приложение 9
к Типовой модели системы
долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в
уходе, реализуемой в Удмуртской
Республике в 2023 году

Рекомендуемый образец

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

	N		Статус
(дата составления ИППСУ)		(ИППСУ)		(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия _______________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Пол ______ СНИЛС _____________________

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) _______________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах /часах) __________________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ___________________________________________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:

Дни недели	Пн.	Вт.	Ср.	Чт.	Пт.	Сб.	Вс.
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:

Количество расчетных недель в месяц - 5	1 неделя	2 неделя	3 неделя	4 неделя	5 неделя
Количество расчетных дней - 30	5 дней	7 дней	7 дней	7 дней	4 дня

4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу ¹, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами ², на получение которых выражено согласие:

на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.) 3

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

на 2 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в минутах)

на 3 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

**

Итого (в минутах)

на 4 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в минутах)

на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

-----------------------------

* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

** На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).

4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах /часах):

Ежемесячный объем	в мин.	в часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 5

7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: ____________________________________________________

8. Поставщик социальных услуг: ________________________________________

                                                      (название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):

(подпись гражданина или его законного представителя)		(Ф. И. О.)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю ⁶:

(должность)		(Ф. И. О.)		(подпись)

М. П.		(дата составления дополнения к ИППСУ).".

-----------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением 6 к Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Удмуртской Республике в 2023 году (далее - модель).

² Рекомендуемые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением 7 к модели.

³ В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

⁴ Вносятся услуги, в предоставлении которых помощник по уходу участия не принимает. Наименование услуг должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением 6 к модели.

⁵ Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 4-6 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением 6 к модели.

⁶ Настоящее дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченным представителем Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики или уполномоченной Министерством социальной политики и труда Удмуртской Республики организацией, не являющейся поставщиком социальных услуг.