Приложение N 4. Заявление о признании граждан малоимущими в целях постановки на учет и предоставления им жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                           Форма заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                              Заявление

        о признании граждан малоимущими в целях постановки на учет

   и предоставления им жилых помещений муниципального жилищного фонда

                    по договорам социального найма

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

                       +-+

     - Физическое лицо +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

     3. Семейное положение:

              +-+

Проживаю один +-+

                                   +-+

Проживаю совместно с членами семьи +-+

                       +-+

     4. Состою в браке +-+

Супруг: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                     +-+

     5. Имеются дети +-+

ФИО ребенка: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     6.  Заявляю  о  следующих видах и источниках доходов, имею следующее

имущество, подлежащее налогообложению:

Наименование	Количество человек, имеющих данный вид дохода
I. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- сумма среднего заработка, сохраняемого за время выполнения государственных или общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- комиссионное вознаграждение
- оплата выполнения работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
- сумма исполнительского вознаграждения
- доход, получаемый от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по безработице, ежемесячные пособия по уходу за ребенком
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
- доходы от реализации и передачи в аренду (наем) имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- денежное довольствие (содержание), получаемое военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими приравненными к ним категориями лиц
- алименты, получаемые членами семьи
- денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки и связанные с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг
- доходы от личного подсобного хозяйства
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях
II. Виды имущества
- жилые дома, дачи, гаражи и иные строения, помещения и сооружения
- автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства, зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с законодательством РФ
- стоимость имущественных и земельных долей (паев)
- земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения, включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки, необходимые для их содержания

     7. Сведения о месте нахождения членов семьи:

Перечень лиц, связанных родством и (или) свойством	Место нахождения	Отметка о месте нахождения
	военнослужащий, проходящий военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата или матроса, а также военнослужащий, обучающийся в военном образовательном учреждении профессионального образования и не заключивший контракт о прохождении военной службы
	отбывает наказание в виде лишения свободы, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находится на принудительном лечении по решению суда
	находится на полном государственном обеспечении

     Полноту   и  достоверность   представленных   в   запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю   свое   согласие   на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных данных в соответствии с Федеральными законами  от 27.07.2006

N 149-ФЗ    "Об   информации,   информационных   технологиях   и о защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                             Подпись заявителя  _____________________