Приложение N 4. Заявление о предоставления материальной (адресной) помощи жителям Тарского района Омской области, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет средств местного бюджета

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

 о предоставления материальной (адресной) помощи жителям Тарского района

    Омской области, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет

                       средств местного бюджета

     1. Заявитель _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

                       +-+

     - Физическое лицо +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

     3. Семейное положение:

               +-+

Проживаю один  +-+

                                   +-+

Проживаю совместно с членами семьи +-+

                       +-+

     4. Состою в браке +-+

Супруг: _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

             (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                      +-+

     5. Имеются  дети +-+

ФИО ребенка _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     6. Заявляю о следующих видах и источниках доходов:

Наименование	Количество человек, имеющих данный вид дохода
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- сумма среднего заработка, сохраняемого за время выполнения государственных или общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- комиссионное вознаграждение
- оплата выполнения работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
- сумма исполнительского вознаграждения
- доход, получаемый от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по безработице, ежемесячные пособия по уходу за ребенком
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
- доходы от реализации и передачи в аренду (наем) имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- денежное довольствие (содержание), получаемое военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими приравненными к ним категориями лиц
- алименты, получаемые членами семьи
- денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки и связанные с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг
- доходы от личного подсобного хозяйства
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях

     Прошу  оказать мне (и членам  моей  семьи)  материальную  помощь  на

________________________________________________________________________.

     1) Оплата проезда к месту лечения.

     2) Проведение неотложных ремонтных работ жилом помещении.

     3) Приобретение топлива.

     4) Приобретение лекарственных препаратов.

     5) Приобретение вещей первой необходимости.

     6) Иное.

     Обязуюсь    использовать   предоставленную  материальную  помощь  на

указанные цели.

     Материальную  помощь  прошу  выплатить  путем  перечисления денежных

средств на мой банковский счет N _______________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Полноту  и   достоверность   представленных   в   запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю   свое   согласие   на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных данных в соответствии с Федеральными законами  от 27.07.2006

N   149-ФЗ   "Об  информации,  информационных  технологиях  и  о   защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                Подпись заявителя ___________________