Приложение N 4. Заявление о предоставления материальной (адресной) помощи жителям Тарского района Омской области, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет средств местного бюджета

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

 о предоставления материальной (адресной) помощи жителям Тарского района

    Омской области, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет

                       средств местного бюджета

     1. Заявитель _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

                       +-+

     - Физическое лицо +-+

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

     3. Семейное положение:

               +-+

Проживаю один  +-+

                                   +-+

Проживаю совместно с членами семьи +-+

                       +-+

     4. Состою в браке +-+

Супруг: _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

             (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                      +-+

     5. Имеются  дети +-+

ФИО ребенка _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     6. Заявляю о следующих видах и источниках доходов:

Наименование	Количество человек, имеющих данный вид дохода
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- сумма среднего заработка, сохраняемого за время выполнения государственных или общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- комиссионное вознаграждение
- оплата выполнения работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
- сумма исполнительского вознаграждения
- доход, получаемый от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- пособ