Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                              Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить  в состав участников основного мероприятия "Оказание

государственной    поддержки    на   развитие  индивидуального  жилищного

строительства"  подпрограммы  "Комплексное освоение и развитие территорий

в    целях  жилищного  строительства"  государственной  программы  Омской

области  "Создание условий для обеспечения граждан доступным и комфортным

жильем  и  жилищно-коммунальными  услугами  в  Омской области" меня и мою

семью в составе:

Заявитель: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Сведения о супруге: _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Где зарегистрирован брак?

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Сведения о ребёнке: _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

на _______________________________________________ жилого дома по адресу:

            (строительство, реконструкция)

_________________________________________________________________________

Размеры объекта _________________________________________________________

                                 (внешние размеры, площадь)

Готовность объекта ______________________________________________________

                        (выполненные виды работ, наличие материалов

                                   на выполнение работ)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Название файлов

     С    условиями    участия    в    основном    мероприятии  "Оказание

государственной    поддержки    на   развитие  индивидуального  жилищного

строительства"  подпрограммы  "Комплексное освоение и развитие территорий

в    целях  жилищного  строительства"  государственной  программы  Омской

области  "Создание условий для обеспечения граждан доступным и комфортным

жильем  и  жилищно-коммунальными  услугами в Омской области" ознакомлен и

обязуюсь их выполнять.

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006

года  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и о защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата:                     Подпись заявителя _____________________________