Приложение N 3. Анкета для вступления в члены добровольной дружины

Приложение N 3
к постановлению администрации
Северо-Эвенского муниципального округа
Магаданской области
от 26.05.2023 г. N 312-па

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _____________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

2. Если изменяли  фамилию, имя,  отчество, то укажите их, а также когда,

где и по какой причине изменяли ________________________________________

________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения __________________________________

                    (село, древня, город, район, область,

________________________________________________________________________

           край, республика, стана)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой причине)

________________________________________________________________________

5. Образование _________________________________________________________

________________________________________________________________________

             (когда и какие учебные заведения закончили).

Специальность по диплому _______________________________________________

________________________________________________________________________

6. Были ли Вы судимы, если да то когда и за что ________________________

________________________________________________________________________

7. Место работы с начала трудовой деятельности:

Месяц и год	Организация	Должность	Адрес организации

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

________________________________________________________________________

9. Домашний адрес, номер контактного телефона __________________________

                             (адрес регистрации,

________________________________________________________________________

                    фактическое проживание)

10. Данные паспорта ____________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

11. Дополнительные сведения ____________________________________________

                    (участие в выборных органах, другая

________________________________________________________________________

              информация которую желаете сообщить о себе)

12. Мне известно, что сообщение о себе заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме в члены добровольной народной дружины.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий сотрудниками Отделения МВД Российской Федерации по Северо-Эвенскому району согласен.

"__" __________ 201__ г.         ______________________________

                                 (подпись, фамилия и инициалы)