Приложение

Приложение
к постановлению
от 03.05.2023 г. N 253-па

Главе муниципального образования

"Северо-Эвенский муниципальный округ"

Магаданской области

В.И. Величко

от ______________________________

________________________________

________________________________

Заявление
о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства

Прошу Вас предоставить решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта ______________________________________________________________

(наименование объекта)

расположенного по адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"____" _________ 20___ год (дата)

___________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)