Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи гражданам в случае частичного повреждения
жилых помещений в результате пожара жилых
помещений, расположенных на территории
Лазовского муниципального округа

Форма

                                   Главе Лазовского муниципального округа

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если изменяли Ф.И.О., то укажите их)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Наименование и реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность, когда выдан:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               об оказании единовременной материальной помощи

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

+-----+-----------------------------------------+-----------------------+

|N п/п|         Наименование документа          |   Количество (шт.)    |

+-----+-----------------------------------------+-----------------------+

|     |                                         |                       |

+-----+-----------------------------------------+-----------------------+

|     |                                         |                       |

+-----+-----------------------------------------+-----------------------+

|     |                                         |                       |

+-----+-----------------------------------------+-----------------------+

|     |                                         |                       |

+-----+-----------------------------------------+-----------------------+

     Подтверждаю,    что   с   Порядком   предоставления   единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

"__" _________ 20__ г. _______________ подпись

     Подтверждаю,  что  не  получал  (а)  помощь  в  связи с уничтожением

пожаром  жилого  помещения  за  счет  средств  бюджета Приморского края в

случаях,  предусмотренных  постановлением  Администрации Приморского края

от  19.09.2007 N 252-па "Об утверждении  Порядка  использования бюджетных

ассигнований резервного фонда Правительства Приморского края".

"__" _________ 20__ г. _______________ подпись

     Даю  свое  согласие  на  передачу  (предоставление, распространение)

моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

место  жительства  и  регистрация,  реквизиты  документа, удостоверяющего

личность  (номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера

лицевых  счетов  в  банке, информация о трудовой деятельности; пол; номер

телефона;  социальный  статус - с использованием средств автоматизации, а

также  без  использования  таких  средств  на  основании межведомственных

запросов с целью получения мною единовременной материальной помощи.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления  единовременной  материальной  помощи  и может быть

отозвано    путем   направления  письменного  заявления  в  администрации

Лазовского муниципального округа.

"__" _________ 20__ г. _______________ подпись

     Предоставленную мне по данному заявлению единовременную материальную

помощь прошу перечислять:

на лицевой счет: ______________________, открытый в _____________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись заявителя)

     Согласие    на  осуществление  выплаты  единовременной  материальной

помощи    заявителю,  выданное  собственником,  постоянно  проживающим  в

поврежденном жилом помещении на дату возникновения пожара:

______________________________________________ ФИО "__" _________ 20__ г.

______________________________________________ ФИО "__" _________ 20__ г.

______________________________________________ ФИО "__" _________ 20__ г.