Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе видеороликов, посвященном 30-летию избирательной системы Российской Федерации

Приложение N 1
к Положению об областном
конкурсе видеороликов,
посвященном 30-летию
избирательной системы
Российской Федерации

В Избирательную комиссию Ярославской области

Заявка
на участие в областном конкурсе видеороликов, посвященном 30-летию избирательной системы Российской Федерации

1. Информация об участнике(ах) конкурса

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Контактный телефон ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

2. Информация о конкурсной работе*(1)

Наименование видеоролика	Краткая информация о видеоролике	Наименование электронного файла

С Положением об областном конкурсе видеороликов, посвященном 30-летию избирательной системы Российской Федерации, ознакомлен(а).

________________	___________________________	_______________________*
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

------------------------------

* для участия в конкурсе несовершеннолетнего проставляется подпись его родителя/законного представителя

------------------------------