Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о назначении и выплате
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности на постоянной
основе и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления
Таборинского муниципального района

ФОРМА

                                    Председателю комиссии по рассмотрению

                                    вопросов пенсионного обеспечения лиц,

                                     замещавших муниципальные должности и

                                           должности муниципальной службы

                              ___________________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                              от ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                 (должность заявителя на день увольнения)

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  назначении  и  выплате  пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  на постоянной

основе    и    должности    муниципальной    службы  в  органах  местного

самоуправления  Таборинского  муниципального района, прошу установить мне

пенсию  за выслугу лет к назначенной в соответствии с Федеральным законом

от   28   декабря   2013   года   N   400-ФЗ   "О   страховых    пенсиях"

_________________________________________________________________________

                 (вид пенсии: по старости, по инвалидности)

по ___________________________________________________________ должности.

     (наименование должности, по выбору: на день увольнения

           или день достижения пенсионного возраста)

страховую пенсию получаю в

_________________________________________________________________________

                 (наименование отделения пенсионного фонда)

     Я  подтверждаю,  что не являюсь получателем пенсии за выслугу лет по

линии  другого  ведомства, а также пенсии за выслугу лет, предусмотренной

законодательством о государственной службе в Российской Федерации.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей  государственной  гражданской  службы  Российской

Федерации,    должностей  государственной  гражданской  службы  субъектов

Российской  Федерации  и должностей муниципальной службы вновь, а также о

наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пенсии и

права  на  ее  получение,  обязуюсь  сообщить  Администрации Таборинского

муниципального    района  в  5-дневный  срок  со  дня  наступления  таких

обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование финансово-кредитной организации)

на текущий счет ________________________________________________________.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщенных данных, согласен (согласна).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

                (наименование и реквизиты документа)

2) _____________________________________________________________________;

                (наименование и реквизиты документа)

3) _____________________________________________________________________;

                (наименование и реквизиты документа)

4) _____________________________________________________________________.

                (наименование и реквизиты документа)

"___" ______________ 20__ г.                       ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление с прилагаемыми документами принял:

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)