Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации Дубенского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги

                                                          Форма заявления

                                          Главе Дубенского муниципального

                                               района Республики Мордовия

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                               гр. ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                проживающего с ___________ г.____________

                                                               по адресу:

                             _____________ район, с. ____________________

                                             ул. ________________________

                                                   д. ______, кв. _______

                                  тел.: _________________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас рассмотреть  мою просьбу   о предоставлении мне/моей семье

жилого помещения по договору социального найма в связи  с  тем,  что ____

_________________________________________________________________________

     дать краткую характеристику дома и занимаемой  жилплощади,  а  также

указать, ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     имеет ли получатель муниципальной услуги и совместно  проживающие  с

ним _____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     члены  семьи  жилое  помещение  на   праве   личной   собственности,

получал(и) либо _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     не  получал(и)  социальную  выплату  (безвозмездную     субсидию) на

приобретение ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (строительство)  жилья;  совершал(и)  либо  не  совершал(и)   сделки

(действия), _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     приведшие к намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять

лет, ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     непосредственно   предшествующих   подаче заявления о предоставлении

     ____________________________________________________________________

     жилого помещения по договору социального найма

     На  учете нуждающихся в жилых помещениях состою/состоим с _________.

     Правом на предоставление жилого помещения вне очереди в соответствии

с    частью  2  статьи  57   Жилищного   кодекса   Российской   Федерации

_____________________,

(обладаю /не обладаю)

     так как (заполняется при наличии права):

+-+

| | проживаю в жилом помещении, которое признано в установленном порядке

+-+ непригодным для проживания и ремонту и реконструкции не подлежит;

+-+

| | страдаю тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное

+-+ проживание граждан в одной квартире невозможно.

     Семья моя состоит из  "___________"  человек,  из  них   (указать по

родству, возрасту):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае изменения сведений, указанных в представленных  документах,

обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них.

     К заявлению прилагаются документы согласно перечню.

     "___" _____________ 20__ г. Личная подпись _____________________

     Время: совершеннолетних членов семьи ______

     Подпись лица, принявшего заявление с приложением  документов _______

     Получение результата муниципальной услуги:

+-+           +-+

| | по почте; | | на руки.

+-+           +-+

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных"

     согласен (согласна) ________________________________________________

                              (подпись совершеннолетних членов семьи)