Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации Дубенского муниципального района
по предоставлению муниципальной услуги
Форма заявления
Главе Дубенского муниципального
района Республики Мордовия
_______________________________________
_______________________________________
гр. ______________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего с ___________ г.____________
по адресу:
_____________ район, с. ____________________
ул. ________________________
д. ______, кв. _______
тел.: _________________________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мою просьбу о предоставлении мне/моей семье
жилого помещения по договору социального найма в связи с тем, что ____
_________________________________________________________________________
дать краткую характеристику дома и занимаемой жилплощади, а также
указать, ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
имеет ли получатель муниципальной услуги и совместно проживающие с
ним _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
члены семьи жилое помещение на праве личной собственности,
получал(и) либо _________________________________________________________
____________________________________________________________________
не получал(и) социальную выплату (безвозмездную субсидию) на
приобретение ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
(строительство) жилья; совершал(и) либо не совершал(и) сделки
(действия), _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
приведшие к намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять
лет, ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
непосредственно предшествующих подаче заявления о предоставлении
____________________________________________________________________
жилого помещения по договору социального найма
На учете нуждающихся в жилых помещениях состою/состоим с _________.
Правом на предоставление жилого помещения вне очереди в соответствии
с частью 2 статьи 57 Жилищного кодекса Российской Федерации
_____________________,
(обладаю /не обладаю)
так как (заполняется при наличии права):
+-+
| | проживаю в жилом помещении, которое признано в установленном порядке
+-+ непригодным для проживания и ремонту и реконструкции не подлежит;
+-+
| | страдаю тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное
+-+ проживание граждан в одной квартире невозможно.
Семья моя состоит из "___________" человек, из них (указать по
родству, возрасту):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В случае изменения сведений, указанных в представленных документах,
обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них.
К заявлению прилагаются документы согласно перечню.
"___" _____________ 20__ г. Личная подпись _____________________
Время: совершеннолетних членов семьи ______
Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _______
Получение результата муниципальной услуги:
+-+ +-+
| | по почте; | | на руки.
+-+ +-+
На обработку и распространение своих персональных данных при
сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
согласен (согласна) ________________________________________________
(подпись совершеннолетних членов семьи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.