Приложение N 1. Ходатайство о занесении в Книгу Почета Уфимского района

Приложение N 1
к Положению о Книге Почета
муниципального района Уфимский
район Республики Башкортостан

                                                     Председателю Совета

                                                    муниципального района

                                                        Уфимский район

                                                    _____________________

                                                           (ф.и.о.)

Ходатайство

     В  соответствии  с  Положением  о  Книге  Почета  Уфимского  района,

утвержденным   решением   Совета  муниципального  района  Уфимский  район

Республики Башкортостан от ___________________________ N _______________,

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта выдвижения кандидатур для занесения в

                               Книгу Почета)

ходатайствует о занесении в Книгу Почета Уфимского района _______________

________________________________________________________________________.

     (Ф.И.О., место работы, должность кандидатуры для занесения)

Приложения:

1. Сведения   об   автобиографических   данных,   трудовой   деятельности

(справка-объективка на _________ л. в ________ экз.

2. Характеристика деятельности с указанием конкретных заслуг и достижений

на _______ л. в _______ экз.

3. Копии   документов,   подтверждающих  достижения,  заслуги,  имеющиеся

награды претендента.

4. Согласие на обработку персональных данных.

5. Фотография размером 9 x 12 см.

6. Фотография размером 3 х 4 см.

Руководитель

организации       _________________ _____________________________________

             М.П.      (подпись)             (фамилия, инициалы)

Справка-объективка

_________________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

Дата рождения                   Место рождения

Образование                     Окончил (когда, что)

высшее профессиональное,        указывается наименование образовательного

среднее профессиональное        учреждения и год его окончания

и т.п.

Специальность по образованию,

учёная степень, звание

Владение иностранными языками

указывается иностранный язык и

степень владения им

Наличие государственных наград

указываются наименования государственных

наград и даты награждений

Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения об имеющихся поощрениях:

Руководитель

организации      ____________ ___________________________________________

            М.П.  (подпись)               (фамилия, инициалы)

Характеристика

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Должность, место работы.

3. Дата рождения (число, месяц, год).

4. Образование (какое учебное заведение и когда окончил, специальность по образованию).

5. Сведения о награждениях и поощрениях (какими государственными, ведомственными наградами, наградами субъекта Российской Федерации, органов местного самоуправления награжден).

6. Трудовая деятельность (с указанием общего стажа работы, периодов трудовой деятельности с наименованием должностей и наименованием организации, учреждения, предприятия места работы).

7. Конкретные заслуги представляемого к занесению в Книгу Почета с указанием личных заслуг, достижений, конкретных показателей работы.

Руководитель

организации      ____________ ___________________________________________

            М.П.  (подпись)               (фамилия, инициалы)

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт, серия ___________ N __________, выдан __________________________

_________________________________________________________________________

        (сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе)

с целью рассмотрения моей кандидатуры для включения в Книгу Почета муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие Совету муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан, администрации муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан, находящимся по адресу: г. Уфа, ул. Цюрупы, д. 6, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата и место рождения.

3. Гражданство.

4. Реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, наименование органа и код подразделения органа, выдавшего паспорт, дата выдачи паспорта).

5. Фотоизображение.

6. Сведения об образовании (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания, номер диплома, направление подготовки или специальности, квалификация).

7. Сведения об ученой степени, ученом звании (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания).

8. Сведения о регистрации по месту жительства (по месту пребывания), адресе фактического проживания.

9. Сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), о прохождении государственной гражданской службы Российской Федерации.

10. Номера контактных телефонов, адрес электронной почты.

11. Сведения о государственных наградах Российской Федерации, наградах субъектов Российской Федерации, иных наградах, поощрениях и знаках отличия (в том числе реквизиты правового акта о награждении, поощрении).

12. Сведения о дополнительном образовании.

13. Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата, сведения о работе на выборных должностях за весь период профессиональной деятельности.

14. Сведения об участии в работе коллегиальных, совещательных органов, членстве в общественных организациях.

15. сведения о проектной деятельности.

16. Сведения о личных достижениях в профессиональной деятельности.

Данное согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания и до дня получения отзыва согласия, выраженного в письменной форме.

Я проинформирован(а), что данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в произвольной форме, направленного в Совет муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан.

_______________ _______________________________________ _________________

   (подпись)                 (расшифровка)                    (дата)