Приложение N 3. Направление на исследование клинического материала (индивидуальное) (рекомендуемый образец в соответствии с МУК 4.2.3745-22 "Методы лабораторной диагностики холеры")

Приложение N 3
к приказу
от 01.06.2023 N 18/пр/857

                                    НАПРАВЛЕНИЕ

             НА ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)

               (рекомендуемый образец в соответствии с МУК 4.2.3745-22

                    "Методы лабораторной диагностики холеры")

Наименование организации, направляющей материал для исследования: _______________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Направление на исследование клинического материала (индивидуальное)

Организация и лаборатория, куда направляется материал ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Организация (отделение), направляющая материал __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Вид материала ___________________________________________________________________________________

Цель исследования _______________________________________________________________________________

Ф.И.О., возраст, пол обследуемого _______________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________________

Род занятий, место работы _______________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________________________________

Дата обращения к врачу (госпитализации) _________________________________________________________

Дата и время забора материала ___________________________________________________________________

Кратность обследования __________________________________________________________________________

Данные о приеме антибактериальных препаратов ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал _________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Заполняется в лаборатории:

Код пробы (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории) __________________________

_________________________________________________________________________________________________

Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

                НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (ГРУППОВОЕ)

(рекомендуемый образец в соответствии с МУК 4.2.3745-22 "Методы лабораторной диагностики холеры")

Наименование организации, направляющей материал для исследования: _______________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Направление на исследование клинического материала (групповое)

Организация и лаборатория, куда направляется материал ___________________________________________

Организация (отделение), направляющее материал __________________________________________________

Цель исследования _______________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

N пробы	Рег. N (код) по журналу регистра- ции в лаборато- рии	Ф.И.О ., воз- раст, пол	Адрес, род занятий, место работы	Вид мате- риала	Дата заболе- вания	Дата обращения к врачу (госпитали- зации)	Дата и время забора материала (ч., мин.)	Кратность обследо- вания	Данные о приеме антибактери- альных препаратов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата и время доставки материала в лабораторию ___________________________________________________

Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал _________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Заполняется в лаборатории:

Коды проб (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории) __________________________

_________________________________________________________________________________________________

Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) _____________________________________________