Приложение 1. Заявление на оформление подписки на общественно-политическую газету Ненецкого автономного округа "Няръяна вындер" для льготных категорий граждан

Приложение 1
к Порядку предоставления подписки
на общественно-политическую газету
Ненецкого автономного округа
"Няръяна вындер"
для льготных категорий граждан

                                 Главе муниципального образования

                                 "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                 от _____________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                 Адрес места жительства: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон

                                 (при наличии): _________________________

                                Заявление

      Прошу оформить мне ________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 дата рождения ________________, паспорт N _____ серия _________________,

 относящемуся(-щейся) к категории _______________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указать наименование категории, дату и номер решения об установлении

                                  права)

 подписку на общественно-политическую газету Ненецкого автономного округа

 "Няръяна вындер".

      Доставку газеты осуществлять по адресу:

 _______________________________________________________________________.

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. ____________________________________________________________________;

 2. ____________________________________________________________________;

 3. ____________________________________________________________________.

 Согласие на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование основного документа, удостоверяющего личность,

 ________________________________________________________________________

                         номер, когда и кем выдан)

 зарегистрирован(а) по адресу:___________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 в  соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

 персональных   данных",  в  целях   рассмотрения   моего   заявления  на

 предоставление  подписки  на общественно-политическую  газету  Ненецкого

 автономного  округа  "Няръяна вындер", согласно  Порядку  предоставления

 подписки на общественно-политическую газету Ненецкого автономного округа

 "Няръяна   вындер"  для  льготных   категорий   граждан,   утвержденному

 постановлением Администрации муниципального образования "Городской округ

 "Город Нарьян-Мар" от 14.06.2023 N 937, даю Администрации муниципального

 образования  "Городской  округ  "Город Нарьян-Мар",  юридический  адрес:

 166000,  Ненецкий автономный округ,  г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина,

 д. 12, свое согласие на обработку моих персональных данных.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает  в себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и иных

 представляемых в Администрацию документах для указанной выше цели.

      Я  проинформирован(а),   что  под  обработкой  персональных  данных

 понимаются  действия   (операции)  с  персональными   данными  в  рамках

 выполнения  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

 данных".

      Настоящее согласие на обработку персональных данных предоставляется

 мной  на  осуществление  действий в отношении моих персональных  данных,

 включая (без ограничений) совершение следующих действий:  любое действие

 (операция)   или   совокупность   действий   (операций),   совершаемых с

 использованием средств автоматизации или без использования таких средств

 с  персональными  данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

 накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

 использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),

 обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение персональных данных,

 при  этом  общее  описание  вышеуказанных   способов  обработки   данных

 приведено  в  Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

 данных",  а также на передачу такой информации  третьим лицам в случаях,

 установленных законодательством Российской Федерации.

      Я ознакомлен(а) с тем, что настоящее  согласие действует со дня его

 подписания до дня отзыва в письменной форме.

      Настоящее  согласие  на обработку  персональных  данных  может быть

 отозвано  на  основании  письменного  заявления в произвольной  форме. В

 случае отзыва согласия на обработку персональных  данных оператор вправе

 продолжить  обработку персональных данных без моего согласия при наличии

 оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6,  части 2 статьи 10

 и  части 2  статьи 11  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

 персональных данных".

 "__" ___________ 20__ г. ____________________ __________________________

                               (подпись)              (расшифровка)