Приложение N 16. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
местного самоуправления Моздокского
района муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи
с необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство"

             Форма согласия на обработку персональных данных

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                          (дата)

________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

     Свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

________________________________________________________________________,

                    (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  (любое  действие (операцию)  или   совокупность   действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     - семейное положение;

     - прочие.

     Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки в целях

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г.         ________________ ______________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)