Приложение N 6. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Управлением образования
Администрацией местного самоуправления
муниципальной услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

                            Форма согласия

                   на обработку персональных данных

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                        (дата)

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

     Свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

________________________________________________________________________,

               (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,     доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации и фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- свидетельство о рождении ребенка;

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых в соответствии  с  законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв заявления  осуществляется в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__г. ________________ _______________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)