Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 19.06.2023 N 465

Приложение
к Порядку освобождения от платы
(снижения размера платы) родителей(ям)
(законных(ым) представителей(ям))
за присмотр и уход за детьми, осваивающими
образовательные программы дошкольного
образования в муниципальных дошкольных
образовательных учреждениях

Заведующему
_____________________________________
(наименование образовательного учреждения)
_____________________________________
_____________________________________
(ФИО (последнее - при наличии) заявителя)
_____________________________________
Адрес________________________________
Контактный телефон (при наличии) ___________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки в форме освобождения от платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях, в связи с тем, что родитель (законный представитель) ребенка является участником специальной военной операции.

Сведения о заявителе (родителе (законном представителе)):

Фамилия_________________________________________________________

Имя_____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (родителя (законного представителя)):

Серия ________________________________________________________________

Номер ________________________________________________________________

Кем выдан ______________________________________________________________

Дата выдачи ________________________________________________________________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка - участнике специальной военной операции (в случае, если заявление подается родителем, не являющимся участником специальной военной операции):

Фамилия_________________________________________________________

Имя____________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________

Далее заполняется информация о том, к какой категории участников специальной военной операции относится родитель (законный представитель) ребенка (отметить верное):

Призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации ) и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с "_______" _________ 20_____г. (заполняется в случае наличия информации о дате;

Проходит (проходил) военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации по контракту или находится (находился) на военной службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации, в воинских формированиях и органах указанных в пункте 6 статьи 1 Федерального закона от 31.05.1996 N 61-ФЗ "Об обороне" и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации);

Заключил контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные силы Российской Федерации и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации).

Сведения о ребенке, родитель (законный представитель) которого является участником специальной военной операции:

Фамилия_________________________________________________________

Имя______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________

Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество (при наличии) _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

Серия _______________________________________________________________

Номер _________________________________________________________________

Кем выдан __________________________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

__________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя:

__________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета ребенка:

_________________________________________________________________

_________________	________________	_______________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

_________________	________________	_______________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)

В случае выявления факта недостоверности предоставленной информации обязуюсь осуществить оплату за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях за период, на который была предоставлена мера социальной поддержки в форме освобождения от платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях.

_________________	________________	_______________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)