Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 19.06.2023 N 465

Приложение
к Порядку
обеспечения питанием отдельных
категорий обучающихся муниципальных
образовательных учреждений

Директору

_____________________________________
(наименование образовательного учреждения)
_____________________________________
_____________________________________
(ФИО (последнее - при наличии) заявителя)
_____________________________________
Адрес________________________________
Контактный телефон (при наличии)___________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки в форме обеспечения питанием отдельных категорий обучающихся муниципальных образовательных учреждений для моего ребенка _________________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии), обучающегося ____________________________ класса.

Сведения о заявителе (родителе (законном представителе)):

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (родителя (законного представителя)):

Серия _______________________________________________________________

Номер ________________________________________________________________

Кем выдан __________________________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

Серия ________________________________________________________________

Номер _______________________________________________________________

Кем выдан __________________________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

__________________________________________________________________

Мера социальной поддержки в форме обеспечения питанием детям, обучающимся в муниципальных общеобразовательных учреждениях, за исключением обучающихся с ограниченными возможностями здоровья и обучающихся 1 - 4 классов, предоставляется (нужное отметить):

1	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;

2	дети, среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленной в Томской области для муниципального образования "Город Томск";

3	дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;

4	дети, родитель (законный представитель) которых является участником специальной военной операции.

Для значения 4 указать сведения о родителе (законном представителе) ребенка - участнике специальной военной операции:

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Далее заполняется информация о том, к какой категории участников специальной военной операции относится родитель (законный представитель) ребенка (отметить верное):

Призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации ) и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с "_______" _________ 20_____г. (заполняется в случае наличия информации о дате);

Проходит (проходил) военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации по контракту или находится (находился) на военной службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации, в воинских формированиях и органах указанных в пункте 6 статьи 1 Федерального закона от 31.05.1996 N 61-ФЗ "Об обороне" и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации);

Заключил контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные силы Российской Федерации и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации).

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя:

__________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета ребенка:

__________________________________________________________________

___________________	___________________	_____________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

___________________	___________________	_____________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)

В случае выявления факта недостоверности предоставленной информации обязуюсь осуществить оплату стоимости питания ребенка (детей) за период, на который была предоставлена мера социальной поддержки в форме обеспечения питанием отдельных категорий обучающихся муниципальных образовательных учреждений.

___________________	___________________	_____________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)