Приложение N 6. Заявление о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации с обязательством в случае наделения полномочиями сенатора Российской Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом сенатора Российской Федерации

Приложение N 6
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края на выборах Губернатора
Приморского края, назначенных
на 10 сентября 2023 года

                                       Кандидату на должность Губернатора

                                       Приморского края _________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________ ____________ ___________ года

                (число)    (месяц)

место рождения __________________________________________________________

             (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                   заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                          город, иной

_________________________________________________________________________

        населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа ___________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

   (серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                        документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, в

                    случае их отсутствия - род занятий)

     сведения об  адресе   места     жительства    в  течение  пяти  лет,

непосредственно    предшествующих  выдвижению  кандидатом  для  наделения

полномочиями   сенатора  Российской  Федерации  (либо  в  совокупности  в

течение  двадцати лет, предшествующих выдвижению кандидатом для наделения

полномочиями сенатора Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_________________________________________________________________________

     иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

_________________________________________________________________________

либо

     сведения  о  соответствии требованиям, содержащимся в части 4 статьи

3  Федерального  закона  от  22  декабря  2020  года  N 439-ФЗ "О порядке

формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     даю  согласие  на  представление  меня  в  качестве  кандидатуры для

наделения полномочиями сенатора Российской Федерации.

     Ограничения,  препятствующие  в  соответствии  с федеральным законом

наделению полномочиями сенатора Российской Федерации, отсутствуют.

     Обязуюсь    в  случае  наделения  полномочиями  сенатора  Российской

Федерации  прекратить  деятельность,  несовместимую  со статусом сенатора

Российской Федерации.

__________________

     (подпись)

__________________

      (дата)

     Уведомлен (на), о том, что настоящее заявление отзыву не подлежит.

                                                       __________________

                                                           (подпись)

                                                       __________________

                                                             (дата)