Приложение N 12. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 12
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края на выборах Губернатора
Приморского края, назначенных
на 10 сентября 2023 года

                                В Избирательную комиссию Приморского края

                                   Заявление

               о согласии на назначение доверенным лицом

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

даю согласие быть   доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным

объединением ____________________________________________________________

                        (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов Губернатора Приморского края.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество кандидата, число, месяц, год рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения _______ ____________ ______ года,

              (число)    (месяц)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

                                            (наименование основного места

                                                    работы или службы,

________________________________________________________________________,

  занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или

                          службы - род занятий)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                       города, иного населенного пункта, улицы, номера

                                      дома и квартиры)

контактный телефон _________________.

     Подтверждаю  соблюдение  мною ограничений, предусмотренных пунктом 2

статьи  43  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

и  права  на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и частью

4 статьи 54 Избирательного кодекса Приморского края.

_________________________   _____________________________________________

      (подпись)                           (фамилия, инициалы)

                                        "_____" ____________ 20_____ года