Приложение N 1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться на должность Губернатора Приморского края

Приложение N 1
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края на выборах Губернатора
Приморского края, назначенных
на 10 сентября 2023 года

                               В Избирательную комиссию Приморского края

                               от кандидата на должность Губернатора

                               Приморского края

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться    кандидатом       на должность Губернатора

Приморского края избирательному объединению _____________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь  в случае избрания Губернатором Приморского края прекратить

деятельность,  несовместимую  со статусом Губернатора Приморского края, и

в   пятидневный  срок  после  извещения  меня  об  избрании  Губернатором

Приморского  края  представить  в Избирательную комиссию Приморского края

копию  приказа  (иного  документа)  об освобождении меня от обязанностей,

несовместимых  со  статусом  Губернатора  Приморского  края,  либо  копии

документов,  удостоверяющих  подачу  в  установленный  срок  заявления об

освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению    на  выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах  Губернатора

Приморского края.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства  (подданства)  иностранного государства либо вида на

жительство  или  иного  документа,  подтверждающего  право  на постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________ _________ _____ года, место рождения - ________

                 (число)   (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                            паспорт гражданина Российской

                                                         Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

        или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - _______________________________, СНИЛС - _________________________,

        (идентификационный номер                    (страховой номер

       налогоплательщика (при наличии)               индивидуального

                                                      лицевого счета)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование ____________________________________________

                              (сведения о профессиональном образовании

                                       (при наличии) с указанием

________________________________________________________________________,

   организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

   окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

                                                                (основное

________________________________________________________________________,

   место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия

               основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

   общественному объединению, статус в этой политической партии, этом

                         общественном объединении)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

 имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

                      дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

     (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или

               кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________________________________________________________.

Контактные телефоны ___________________

___________________________ _____________________________________________

(подпись собственноручно)         (фамилия, имя, отчество указываются

                                        кандидатом собственноручно)

_________________________________________________________________________

     (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

     Примечания. 

     1.    Заявление   может  быть  оформлено  в  машинописном  виде,  за

исключением  позиций,  в отношении которых предусмотрено собственноручное

указание.

     2.  Кандидат  вправе  указать  в  заявлении  свою  принадлежность  к

политической  партии  либо  не  более  чем  к  одному иному общественному

объединению,  зарегистрированному  не  позднее  чем  за  один  год до дня

голосования  в  установленном