Приложение 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет",
утвержденному_________________________
(наименование и реквизиты
муниципального правового
акта Администрации)

Форма запроса

                                          В _____________________________

                                            (указать полное наименование

                                                   Администрации)

                                          от ____________________________

                                               (указать ФИО (последнее

                                                     при наличии)

                                          _______________________________

                                           (указать реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность

                                                    заявителя)

                                          _______________________________

                                           (указать почтовый адрес (при

                                              необходимости), адрес

                                          электронной почты и контактный

                                                    телефон)

                                 Запрос

      о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на

      вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Выдача  разрешения  на

вступление   в  брак  лицам,  достигшим  возраста  шестнадцати  лет"  для

получения   разрешения  на  вступление  в  брак  до  достижения  возраста

восемнадцати лет.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия ___________ номер ________ дата выдачи ____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Осуществить    государственную   регистрацию  брака  планируется  на

территории Московской области? Да/нет(1).

К запросу прилагаю:

1)__________

2)__________

_________________________   __________________   ________________________

          Заявитель               Подпись               Расшифровка

_________________________   __________________   ________________________

Лицо, желающее вступить в         Подпись               Расшифровка

    брак с заявителем

Дата "___"__________ 20___

------------------------------

     (1)  В  случае,  если  осуществить государственную регистрацию брака

планируется  на  территории  другого   субъекта   Российской   Федерации,

заявитель  вправе  также  получить решение о предоставлении муниципальной

услуги,  оформленное  на  бумажном  носителе,  подписанное уполномоченным

должностным  лицом  Администрации,   заверенное   печатью   Администрации

(при наличии) в соответствии с подразделом 5 Административного регламента.

------------------------------