Приложение 1. Протокол территориальной психолого-медико-педагогическая комиссии

Приложение 1

к Положению

об организации деятельности территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Городского округа Пушкинский

Московской области

                                                                  Форма 1

         Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

              Городского округа Пушкинский Московской области

                                  ПРОТОКОЛ

                      N ________ от ________ 202 __ г.

     1. ФИО обследуемого : ______________________________________________

     2. Дата рождения Возраст ___________________________________________

     3. Наличие инвалидности : да / нет

     4. Адрес регистрации обследуемого: _________________________________

     5. Адрес фактического проживания обследуемого: _____________________

_________________________________________________________________________

     6. ФИО законного представителя: ____________________________________

     Телефон __________________________ e-mail __________________________

     7. Перечень документов, предоставленных на ТПМПК: __________________

     Полный пакет: да / нет

     8. Сведения об образовании :

     Наименование образовательной организации: __________________________

     Посещал /  не  посещает   /  посещает  в   настоящее   время (нужное

подчеркнуть)

     Образовательная организация: государственная / негосударственная

     Уровень образования: дошкольное;  начальное  общее;  основное общее;

среднее общее; среднее профессиональное.

группа / класс: ___________

     Образовательная программа

     Реализация  образовательной  программы  с  применением дистанционных

образовательных технологий: да / нет

     Организация  обучения:  в  образовательной  организации;  на дому; в

санаторной ОО;

     в медицинской организации; семейное образование

     9. Заключения специалистов ТПМПК:

Учитель-дефектолог (олигофренопедагог / тифлопедагог / сурдопедагог)

_________________________________________________________________________

Педагог-психолог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учитель-логопед _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социально-педагогическое заключение _____________________________________

     10. Коллегиальное заключение (выводы) ТПМПК (нужное подчеркнуть):

     -  Нуждается / не нуждается в создании специальных условий получения

образования:

     - Нуждается в специальных условиях сдачи ГИА

     - Нуждается в индивидуальных/групповых занятиях учителя-дефектолога

     - Нуждается в индивидуальных/групповых занятиях педагога-психолога

     - Нуждается в индивидуальных/групповых занятиях учителя-логопеда

     - Нуждается в медицинском сопровождении

     - Нуждается в дополнительном медицинском обследовании

     - Нуждается в дополнительном обследовании Т ПМПК

     11. Особое мнение специалистов ТПМПК (при наличии):

     12. Рекомендации ТПМПК:

по созданию специальных условий получения образования

_________________________________________________________________________

по созданию условий при прохождении ГИА

_________________________________________________________________________

по организации индивидуальной профилактической работы

_________________________________________________________________________

по организации индивидуальных/групповых занятий учителя-логопеда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации индивидуальных/групповых занятий педагога-психолога

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по  организации  индивидуальных / групповых  занятий  учителя-дефектолога

(олигофренопедагога , сурдопедагога, тифлопедагога)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по организации медицинского сопровождения

_________________________________________________________________________

по дополнительному медицинскому обследованию

_________________________________________________________________________

назначено дополнительное обследование специалистами ТПМПК

_________________________________________________________________________

назначен диагностический период сроком на _______________________________

Иные рекомендации ТПМПК: ________________________________________________

Руководитель ТПМПК			ФИО
Педагог-психолог			ФИО
Учитель-дефектолог			ФИО
Учитель-логопед			ФИО
(Иные специалисты при наличии):

МП