Приложение 3. Заявление для проведения комплексного психолого-медико-педагогическое обследования ребенка

Приложение 3

к Положению

об организации деятельности территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Городского округа Пушкинский

Московской области

                                                                  Форма 1

                                   Председателю Комитета по образованию,

                                   работе с детьми и молодежью

                                   Администрации Городского округа

                                   Пушкинский Московской области

                                   ФИО __________________________________

                                   От ___________________________________

                                   ФИО родителя (законного представителя)

                                   полностью

                                   ______________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность,

                                   серия/номер

                                   ______________________________________

                                   выдан, регистрация по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел.: ________________________________

                                   e-mail: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    провести    комплексное     психолого-медико-педагогическое

обследование моего ребенка ______________________________________________

                               (ФИО ребенка полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (регистрация по месту жительства/пребывания ребенка)

на   территории   Городского   округа   Пушкинский   Московской   области

________________________________________________________________________,

      (указать нужное: г. Ивантеевка, г. Пушкино, г. Красноармейск)

при    необходимости    включающее   предварительное    обследование    у

специалистов  соответствующего  профиля в Центре психолого-педагогической

и  медико-социальной  помощи  или у независимых экспертов, а также запрос

сведений  из  других  организаций (медицинских, осуществляющих социальное

обслуживание,   профилактику  общественно  опасного  поведения  и  т.п.).

Ознакомлен с тем,  что  при  предварительном обследовании и в работе ПМПК

применяются                          методики                комплексного

психолого-медико-педагогического обследования.

     Прошу  предоставить  мне  копию  заключения  ПМПК  и  особых  мнений

специалистов (при их наличии).

________________________________/_______________________________________/

(подпись законного представителя                  (расшифровка)

ребенка)