Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях городского округа Первоуральск"

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях
городского округа Первоуральск"

                                        Начальнику Управления образования

                                        городского округа Первоуральск

                               Заявление

    о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

    родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

      образовательных организациях городского округа Первоуральск"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе  (законном  представителе)  ребенка,  обратившемся  в

уполномоченный орган за предоставлением  государственной  (муниципальной)

услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):                 __________________________________________

Дата рождения:                 __________________________________________

                                           (день, месяц, год)

Пол:                           __________________________________________

                                           (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                __________________________________________

Гражданство:                   __________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия,

номер:                         __________________________________________

Дата выдачи:                   __________________________________________

Кем выдан, код подразделения:  __________________________________________

Номер телефона

(при наличии):                 __________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):                 __________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Статус заявителя:              __________________________________________

                                    родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке,  осваивающем  образовательную  программу  дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество         __________________________________________

                                            (при наличии):

Дата рождения:                 __________________________________________

                                           (день, месяц, год)

Пол:                           __________________________________________

                                           (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета:                __________________________________________

Гражданство:                   __________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении

или свидетельства о рождении:  __________________________________________

Сведения о других детях в семье для  определения  размера  компенсации  в

соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об  образовании  в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

                             страховой номер

_________________________________________________________________________

    индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

                             удостоверяющего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет  по  очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

     независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

  образовательной организации дополнительного образования) (указывается

     при отсутствии у такой образовательной организации технической

возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного

                    информационного взаимодействия)

Реквизиты документов,  представляемых  в  соответствии с пунктами 11 и 13

единого стандарта предоставления государственной  и  (или)  муниципальной

услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр  и  уход

за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,

находящихся    на   территории   соответствующего   субъекта   Российской

Федерации",   утвержденного   постановлением   Правительства   Российской

Федерации  от  27 мая 2023 г.  N 829 "Об  утверждении  единого  стандарта

предоставления государственной  и  (или)  муниципальной  услуги  "Выплата

компенсации  части  родительской платы за присмотр  и  уход  за  детьми в

государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся

на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи:   _____________________________________

                                           (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                  _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (номер счета; банк получателя; БИК;

                                            корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                          уполномоченный орган)

Своевременность и  достоверность  представления  сведений  при  изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________________      _____________________________________

      (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.