Приложение 1. Заявка на участие во Всероссийском Открытом фестивале поэзии и музыки, посвященном творчеству Николая Рубцова, "Рубцовская осень"

Приложение 1
к Положению
о проведении Всероссийского
Открытого фестиваля поэзии
и музыки, посвященного творчеству
Николая Рубцова, "Рубцовская осень"

                            заявка

            на участие во Всероссийском Открытом

       фестивале поэзии и музыки, посвященном творчеству

             Николая Рубцова, "Рубцовская осень"

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________ серия ________ номер ________

когда и кем выдан _______________________________________________________

Место проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организация (коллектив) _________________________________________________

     Участие в программе фестиваля (желаемое подчеркнуть):

     1. музыкально-поэтический праздник у памятника Николаю Рубцову;

     2. круглые столы;

     3. фотовыставки;

     4. литературно-музыкальные программы;

     5. Пресс-конференця

     Потребность  в  проживании  (да/нет) - нужное  подчеркнуть,  указать

даты: ___________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Ф.И.О. участника ________________________________________________ подпись