Приложение N 5. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 31 мая 2023 г. - Постановление Избирательной комиссии Еврейской автономной области от 31 мая 2023 г. N 43/163-7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
К Перечню и формам документов, представляемых
уполномоченным представителем избирательного
объединения, в избирательную комиссию,
организующую подготовку и проведение выборов
депутатов представительного органа
муниципального образования
в Еврейской автономной области

С изменениями и дополнениями от:

31 мая 2023 г.

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

___________________________

___________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________

_____________________________________________________________________

(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование представительного органа муниципального образования)

по __________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

избирательному объединению __________________________________________.

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

_____________________________________________________________________.

(наименование должности)

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах депутатов Собрания депутатов муниципального образования (наименование) Еврейской автономной области ______ созыва.

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________ ____________ ____ года, место рождения - ___________

(число) (месяц)

_____________________________________________________________________,

адрес места жительства - ______________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

_____________________________________________________________________

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - _____________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_____________________________________________________________________,

ИНН -

гражданство -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС -

,

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

профессиональное образование - ______________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии)

_____________________________________________________________________

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - __________

_____________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

_____________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________,

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

_____________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

____________________________________________________________________________,

(подпись собственноручно)

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

___________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения (ч. 3 статьи 20 Закона ЕАО "О выборах депутатов Законодательного Собрания Еврейской автономной области).

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

8. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.