Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Избирательной комиссии Еврейской автономной области от 24 мая 2018 г. N 39/157-6 "О Перечне и формах документов, представляемых кандидатом, в окружную избирательную комиссию при проведении выборов депутатов представительного органа муниципального образования в Еврейской автономной области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Перечень и формы документов, представляемых кандидатом, в окружную избирательную комиссию при проведении выборов депутатов представительного органа муниципального образования в Еврейской автономной области
- Приложение N 15. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом
Приложение N 15. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом
Приложение N 15
к Перечню и формам документов,
представляемых кандидатами, в окружную
избирательную комиссию при проведении
выборов депутатов представительного органа
муниципального образования
в Еврейской автономной области
(рекомендуемая форма)
В избирательную комиссию ____________
_____________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом __________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении выборов депутатов Собрания депутатов муниципального образования
_____________________________________________________________________.
О себе сообщаю следующие сведения:
|
|
, дата рождения |
|
|
|
|
|
года, |
|||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
|||
|
|
, |
|
, |
|||||||
|
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ) |
|
серия и номер документа) |
||||||||
выдан _______________________________________________________________,
(дата выдачи)
адрес места жительства ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
_____________________________________________________________________,
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы ________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
_____________________________________________________________________
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
__________________________
(подпись)
__________________________
(дата)
Примечания.
1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.