Приложение 2. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка многодетной семье в собственность бесплатно на территории городского округа город Выкса Нижегородской области

Приложение 2
к постановлению администрации
городского округа город Выкса
Нижегородской области
от 25.04.2023 N 1217

Председателю комитета по управлению муниципальным

имуществом администрации городского округа город Выкса

____________________________________________________

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

______________________________________ года рождения,

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

____________________________________________________

____________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия __________________ номер ______________________

Выдан ______________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________

____________________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

____________________________________________________

паспортные данные представителя:

____________________________________________________

____________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

____________________________________________________

____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 01 декабря 2011 года N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок для

индивидуального жилищного строительства

ведения личного подсобного хозяйства

ведения садоводства или огородничества для собственных нужд

(нужное подчеркнуть)

моей семье, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Сведения о регистрации по месту жительства	Дата вселения (регистрации)	Основание вселения	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.

________________________

(подпись)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Направить на адрес электронной почты _______________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ________________
Направления в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись _____________________________________________ Дата ___________

(ФИО физического лица либо его представителя)