Приложение 3. Регламент маршрутизации пациентов с ОНМК на территории Приморского края

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент
маршрутизации пациентов с ОНМК на территории Приморского края

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Приморского края

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в медицинских организациях Приморского края.

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) - I60-64, G45-46.

3. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается на основе порядков, клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

5. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях (МО), далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации.

6. Для районов, удаленных от медицинских организаций, в которых развернуто ПСО по профилю "неврология", медицинская помощь пациентам с ОНМК, находящихся в "терапевтическом окне", может оказываться в медицинских организациях, имеющих в своем составе кабинет компьютерной томографии, отделение реанимации и интенсивной терапии и возможность для проведения экстренной телемедицинской консультации с РСЦ, в так называемых телеконсультируемых ПСО (далее - теле-ПСО), согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

7. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе:

7.1. При поступлении обращения (вызова) от пациента с жалобами на нарушение сознания, головную боль, нарушение речи, одностороннее изменение чувствительности и/или двигательной активности в конечностях на станцию (отделение) скорой медицинской помощи: фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи, при оформлении вызова руководствуется алгоритмом приема вызова, и детализирует его формализованным алгоритмом телефонного диалога "УДАР".

7.2. Бригада скорой медицинской помощи при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК, проводит осмотр пациента, дифференциальный диагноз, осуществляет сбор необходимого анамнеза, коррекцию жизненно важных функций, при необходимости осуществляет реанимационные мероприятия, обеспечивает незамедлительную медицинскую эвакуацию пациента в МО, в структуре которой организовано неврологическое отделение для пациентов с ОНМК (ПСО), действуя согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение N 11 к настоящему Приказу), после согласования маршрутизации с дежурным неврологом РСЦ по телефону 8-914-791-0137 и/или с помощью медицинской информационной системы.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 11 не приводится

7.3. Для пациентов, находящихся в "терапевтическом окне" 4,5 часа от появления первых симптомов инсульта, с территорий (районов), закрепленных за медицинскими организациями, в структуре которых организовано Телеконсультируемое ПСО (Теле-ПСО), оказание помощи проводится в соответствии с "Положением об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий" (приложение N 5 к настоящему Приказу).

7.4. Оповещение дежурной службы ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

8. Медицинской эвакуации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, в соответствии маршрутизацией, согласно приложению N 2 настоящего приказа.

9. В случаях поломки медицинского оборудования, препятствующей экстренной лучевой диагностики ОНМК, при проведении карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

10. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на госпитальном этапе:

10.1. Пациенты с признаками ОНМК госпитализируются в медицинскую организацию, минуя приемное отделение, на каталке СМП и поступают в помещение Рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) (целевое время от "двери до проведения РКТ" не более 20 минут), где в экстренном порядке, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар осматриваются дежурным врачом (неврологом), который:

оценивает состояние жизненно важных функций организма;

общее состояние, неврологический статус;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма с признаками ОНМК.

10.2. Пациентам проводится компьютерная томография головного мозга. Заключение по результатам проведения исследования передается врачу-неврологу ПСО, не позднее 40 минут с момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО.

10.3. Все больные с ишемическим инсультом, поступающие в ПСО или теле-ПСО ранее 6 часов (для пациентов с верифицированной окклюзией основной артерии - 24 часа) от начала заболевания, рассматриваются в качестве кандидатов на внутрисосудистую тромбэмболэктомию (ВСТЭ).

10.4. Отбор пациентов для ВСТЭ и перевод в центр, проводящий тромбэмболэктомию, осуществляется согласно приложению N 6 к настоящему приказу.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 6 не приводится

10.5. РСЦ для пациентов с ОНМК организован на базе ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1". Все коммуникации с РСЦ осуществляются по телефону дежурного невролога 8-914-791-0137 и/или с помощью медицинской информационной системы. Телефон дежурного нейрохирурга 8-984-195-7969.

10.6. Консультации врача-нейрохирурга РСЦ проводятся:

не позднее 60 минут с момента получения результатов нейровизуализации для пациентов с геморрагическим инсультом;

не позднее 24 часов от момента подтверждения злокачественного течения ишемического инсульта методами нейровизуализации для пациентов со злокачественным течением ишемического инсульта.

10.7. Консультации врача-невролога РСЦ проводятся:

не позднее 10 минут от выявления окклюзии крупной мозговой артерии для пациентов с ишемическим инсультом, подходящих под ВСТЭ.

10.8. Если пациент является кандидатом на проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии (ВСТЭ), пациенту сразу проводится РКТ ангиография сосудов головного мозга. При необходимости проводится РКТ головного мозга в перфузионном режиме.

10.9. Пациентам-кандидатам на реперфузионную терапию (внутривенная тромболитическая терапия (ВВ ТЛТ), внутрисосудистая тромбэкстракция, или тромбэмболэктомия (ВСТЭ) проводится экстренное (в течение 20 минут от момента поступления в стационар) определение уровня глюкозы в крови, уровня тромбоцитов для определения противопоказаний для ТЛТ. Исследования МНО и АЧТВ могут быть необходимы при подозрении на коагулопатию и при наличии данных о применении соответствующих лекарственных препаратов (варфарин, гепарин). Для пациентов, принимавшим Дабигатрана этексилат (с последним приемом препарата от 12 до 48 часов) проводится исследование тромбинового времени.

10.10. Всем пациентам в помещении РКТ или в смотровом кабинете проводится забор периферической крови на исследование показателей крови (глюкозы, тромбоцитов, МНО, АЧТВ).

10.11. Рекомендуется не задерживать начало экстренной реперфузионной терапии с внутривенным введением тромболитика, в некоторых случаях, ради ожидания результатов общего анализа крови или анализов свертывания крови, в случае достоверного отсутствия причин для ожиданий получения отклоняющихся результатов.

10.12. Всем пациентам при поступлении выполняется ЭКГ.

10.13. Для пациентов, не являющимися кандидатами для реперфузионной терапии, забор крови проводится при поступлении, результаты исследований крови (общий (клинический) анализ крови общетерапевтический, анализ крови биохимический общетерапевтический, развернутая липидограмма, коагулограмма, исследование КОС, исследования уровня натрия, калия, хлоридов в крови) должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

10.14. При подтверждении диагноза ишемического инсульта, пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний для ТЛТ, проводится системная тромболитическая терапия. При этом необходимо минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ (не позднее 40 минут от момента установления диагноза). Для чего, тромболитическую терапию рекомендуется начинать в помещении РКТ и продолжать в блоке реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ). Время с момента поступления пациента в стационар до перевода в БРИТ должно составлять не более 60 минут.

10.15. В палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО (БРИТ) направляются больные со всеми типами ОНМК, в том числе с транзиторными ишемическими атаками.

10.16. Пациентам, которым показано проведение ВВ ТЛТ и имеющим показания для проведения ВСТЭ, в соответствии с приложением N 3.9 к настоящему приказу, может быть проведена этапная реперфузионная терапия (приложение N 3.13), при которой в ПСО может быть проведена ВВ ТЛТ с последующей транспортировкой в РСЦ для проведения ВСТЭ, либо пациент может быть транспортирован сразу в РСЦ.

10.17. Оценка динамики неврологического статуса и контроль АД проводится пациенту во время процедуры ВВ ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

10.18. Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIHSS:

во время введения тромболитика (1 час) - каждые 15 минут;

в последующие 6 часов - каждые 30 минут;

до окончания суток после процедуры - каждые 60 минут.

Контроль динамики АД проводится при проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток.

10.19. Данные по оценке динамики неврологического статуса и АД вносятся в Протокол системного тромболизиса (приложение N 3.14 к настоящему приказу).

10.20. В случае невыполнения системной ТЛТ при ишемическом инсульте, при поступлении пациента в ПСО в течение 4,5 часов от появления первых симптомов, дежурный врач невролог РСЦ, направивший пациента, согласно пунктам 7.2, 7.4 настоящего Положения, получает от дежурного врача ПСО объяснения причин отказа в проведении процедуры ТЛТ.

10.21. В БРИТ в течение 3 часов с момента поступления каждому пациентку с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS, ШКГ, Шкала комы Мейо (FOUR)) (приложения NN 3.15, 3.16, 3.17 к настоящему приказу);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания (Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания) (приложения NN 3.7, 3.19);

оценка нутритивного статуса (скрининг питательного статуса (NRS2002) (приложения NN 3.7, 3.20);

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

эхокардиография трансторакальная;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

10.22. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводится:

мониторинг неврологического статуса (не реже 1 раза в 4 часа, при необходимости и чаще), с заполнением дневника врача невролога;

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще), с заполнением дневника врача реаниматолога;

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса;

ранняя медицинская реабилитация.

10.23. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

10.24. После окончания лечения в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения больного с ОНМК определяется консилиумом врачей согласно "Порядку оказания медицинской помощи больным с ОНМК", утвержденного приказом МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н.

10.25. Реабилитация больных после ОНМК осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788 "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых", приказом министерства здравоохранения Приморского края от 10.08.2022 N 18/пр/1140 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".

10.26. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности, признаются врачебной комиссией в установленном порядке паллиативными и направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно приказу министерства здравоохранения Приморского края от 16.07.2021 N 18/пр/915 "Об организации паллиативной медицинской помощи на территории Приморского края".

10.27. Пожизненное диспансерное наблюдение и профилактика повторных событий у всех пациентов, перенесших ОНМК, осуществляется медицинской организацией, к которой прикреплен пациент, в рамках первичной медико-санитарной помощи согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" с соблюдением периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций), контролем показателей состояния здоровья в рамках проведения наблюдения.