Приложение 3.9. Алгоритм отбора пациентов с ишемическим инсультом на внутрисосудистую тромбэмболэктомию

Приложение 3.9
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Алгоритм
отбора пациентов с ишемическим инсультом на внутрисосудистую тромбэмболэктомию

Алгоритм разработан с целью минимизации интервала времени между поступлением больного с ОНМК по ишемическому типу в ПСО и переводом больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбэмболэктомии.

Этапность процесса перевода больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбэмболэктомии (ВСТЭ):

I этап: догоспитальный этап

1. На догоспитальном этапе в случае наличия у больного, находящегося в "терапевтическом окне" признаков ОНМК (для проведения ВВ ТЛТ менее 4,5 часов от момента появления первых симптомов инсульта, для проведения ВСТЭ менее 6 часов от появления первых симптомов), врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи производит оценку пациента по шкале оценки выраженности неврологического дефицита LAMS (приложение N 3.11 к настоящему приказу).

2. Оценивает уровень сознания.

3. Собирает данные анамнеза, оценивает преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин (приложение N 19 к настоящему приказу).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 19 не приводится

4. Информирует врача-невролога Регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) ГБУЗ "ПККБ N 1" по телефону: 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы, о пациенте в терапевтическом окне, кандидата на проведение ТЛТ и ВСТЭ, с указанием времени начала заболевания;

5. При обращении врача или фельдшера бригады скорой медицинской помощи по поводу транспортировки больного с признаками ОНМК врач невролог РСЦ в случае подтверждения наличия признаков ОНМК определяет дальнейшую маршрутизацию больного в медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК - в ПСО, согласно маршрутизации для проведения ТЛТ, либо в РСЦ для проведения ТЛТ и/или ВСТЭ;

6. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи транспортирует больного в медицинскую организацию, указанную врачом-неврологом РСЦ - в ПСО или РСЦ;

7. Оповещение дежурной службы РСЦ, ПСО, Теле-ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

8. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи выполняет установку кубитального катетера, размером G 18 (порт канюли с крышкой зеленого цвета) или G20 (порт канюли с крышкой розового цвета).

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

II. Поступление в ПСО

1. Этап соответствует госпитальному этапу оказания помощи больному с ОМНК, согласно приложению 3 к настоящему приказу. Пациентам, кандидатам на проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии проводится КТ-ангиографии сосудов головного мозга (КТ-АГ). КТ-перфузия (КТ-П).

2. Показание для КТ-АГ определяет врач-невролог при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

2.1. Личность больного установлена. Возраст больного > 18 лет;

2.2. Преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин < 2 балла;

2.3. Тяжесть больного по шкале NIHSS > 6 баллов, при NIHSS < 6 баллов с учетом возможных рисков и потенциальной пользы ВСТЭ;

2.4. С учетом транспортных и иных потерь возможность доставки больного в РСЦ для ВСТЭ не позднее 6 часов (для пациентов с окклюзией основной артерии - 24 часов) от появления первых симптомов (в случаях, когда время появления симптомов неизвестно, временем начала ОНМК считается последний известный момент времени, когда у больного достоверно не было симптомов ОНМК);

2.5. Противопоказания к применению контрастирующих веществ отсутствуют (при отсутствии в анамнезе данных о почечной недостаточности функция почек не исследуется).

3. КТ-АГ выполняется по стандартной методике, принимая во внимание, что должна быть визуализирована анатомия сосудов от дуги аорты до свода черепа.

4. Проведение КТ-АГ не должно задерживать старт ВВ ТЛТ. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендуется вводить тромболитик сразу после получения результатов КТ головного мозга. Определение лабораторных показателей не должно препятствовать выполнению КТ-АГ и/или старту ТЛТ, если нет клинических данных подозревать противопоказания, исключаемые с помощью лабораторных тестов. КТ-АГ выполняется после введения болюса тромболитика и параллельно с введением остатка дозы препарата, если схема введения тромболитика предполагает последующую инфузию. В целях получения качественных ангиограмм диаметр венозной канюли должен быть 18G (порт канюли с крышкой зеленого цвета) или G20 (порт канюли с крышкой розового цвета).

5. Для пациентов с временем доставки в РСЦ 6 - 24 часа необходимо проведение КТ-перфузии (КТ-П). Критерием отбора для ВСТЭ при ишемическом инсульте в этом случае является:

Время от начала ОНМК, час.	Объем несовпадения, мл		Отношение объема ишемизированной ткани к объему ядра ишемии
6 - 24	> 15	или	> 1,8

при

Возраст, годы	Степень тяжести по шкале NIHSS	Объем ядра ишемии, куб. см
>80	>10	<21
<80	>10	<50

6. Под объемом несовпадения понимают разницу между объемом ядра ишемии и объемом зоны поражения с Тmax > 6 сек.

7. Ядро ишемии при КТ-П определяется как зона снижения rCBF < 30% (в сравнении с контрлатеральной зоной).

III этап: консультирование больного в РСЦ, в том числе с применением телемедицинских технологий

1. Показания для обращения в РСЦ определяет врач-невролог ПСО при наличии нижеперечисленных пунктов:

1.1. Проведена КТ-АГ согласно вышеперечисленным показаниям и подтверждена окклюзия крупной артерии (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1А2, ОА, ПА, ЗМА Р1-Р2);

1.2. Проведена КТ-П, получены соответствующие критерии отбора на ВСТЭ.

2. При выявлении показаний для обращения в РСЦ врач-невролог ПСО незамедлительно сообщает в РСЦ дежурному неврологу по телефону 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы, следующую информацию о больном:

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст);

2. Номер страхового полиса ОМС РФ или его эквивалент (для иностранных граждан);

3. Дата и время начала заболевания;

4. Преморбидный уровень независимости о повседневной жизни по шкале Рэнкин;

5. Диагноз с указанием сегмента пораженной артерии и тяжести заболевания по шкале NIHSS; LAMS;

6. Уровень артериального давления. Сопутствующие острые состояния и хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

7. Результаты лабораторных данных (уровень тромбоцитов, гликемии, АЧТВ, МНО).

3. Предварительно данные КТ и КТ-АГ выгружаются в ЦАМИ.

IV этап: перевод в РСЦ

1. По факту получения информации о больном и после анализа снимков КТ и КТ-АГ в ЦАМИ врач-невролог РСЦ организует консилиум специалистов РСЦ. Результат консилиума сообщается с применением телемедицинских технологий или по телефону, не позднее 20 минут от получения перечисленной выше информации.

2. При положительном решении о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО организует санитарную эвакуацию больного от себя в РСЦ, проводит предэвакуационную подготовку и оформляет сопроводительные документы. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указана рекомендация о переводе. Оформление документов не должно задерживать перевод больного.

3. Санитарная эвакуация больного осуществляется силами службы скорой медицинской помощи и/или службы медицины катастроф в приоритетном порядке, в том числе с использованием авиатранспорта.

4. В случае отрицательного решения о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО проводит лечение больного согласно порядкам и стандартам оказания помощи пациентам с ОНМК. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указывается мотивированный отказ от проведения ВСТЭ.