Приложение 3.10. Регламент организации оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с ОНМК (включая субарахноидальные кровоизлияния)

Приложение 3.10
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент
организации оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с ОНМК (включая субарахноидальные кровоизлияния)

1. Хирургическая тактика при ОНМК, включая нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (САК), дифференцирована и зависит от вида ОНМК, его причин, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга, сопутствующей патологии и др.

2. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

3. Показания к экстренной операции.

Показанием к экстренной операции является жизнеугрожающая ВМГ и окклюзионная гидроцефалия.

4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 куб. см, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга).

Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10 - 15 куб. см, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (ШКГ - 7 баллов и менее).

Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (систолическом АД более 200 мм рт. ст.).

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

5. Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются:

снижение бодрствования до сопора и ниже;

объем внутримозговой гематомы более 50 куб. см;

массивное вентрикулярное кровоизлияние;

поперечная дислокация 10 мм и более;

деформация цистерн ствола мозга;

рецидив кровоизлияния.

6. Выделяют 3 основных периода САК.

Острый период - 14 дней с момента последнего САК (период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга). В этом периоде выделяют острейший период (0 - 72 часа), когда у пациента клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма).

Подострый период - 15 - 31 дней с момента последнего САК (период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК).

Холодный период - 1 мес. и более с момента САК (период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК).

7. Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:

7.1. Больным с тяжестью САК I - IV стадиями по Hunt-Hess (приложение N 3.21 к настоящему приказу) независимо от срока после кровоизлияния.

7.2. Больным с тяжестью САК V стадии по Hunt-Hess в течение первых суток после кровоизлияния и при оценке по ШКГ 8 баллов и более при наличии ВМГ объемом 30 куб. см и более.

В остальных случаях решение о проведении операции принимается на основании расширенной врачебной комиссии.

7.3. Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются у больных в крайне тяжелом состоянии (7 баллов по ШКГ и менее).

8. Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме. Операция, при отсутствии противопоказаний, должна быть проведена в течение 24 часов с момента поступления и диагностики разорвавшейся аневризмы головного мозга.

9. Нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК, первично поступивших в РСЦ и ПСО Приморского края, определяет дежурный нейрохирург РСЦ ГБУЗ "ПККБ N 1":

10. С целью определения необходимости нейрохирургического вмешательства или перевода в РСЦ больных с ОНМК осуществляется консультация нейрохирурга РСЦ по телефону 89841957969. Дежурный нейрохирург делает запись о проведенной консультации в Журнале консультаций, сообщает звонящему врачу свою фамилию, номер записи в Журнале, заключение (рекомендации). Эти данные отражаются в истории болезни пациента.

11. Консультация нейрохирурга проводится после обязательного обследования больного (МРТ или КТ головного мозга). С целью выявления артериальной аневризмы, АВМ или другой патологии сосудов мозга проводится МР-ангиография или КТ-ангиография.

12. Перевод больных в нейрохирургическое отделение ГБУЗ "ПККБ N 1" осуществляется по согласованию с ответственным дежурным нейрохирургом РСЦ. Для принятия решения передаются КТ (МРТ изображения) через Центральный архив медицинских изображений (далее - ЦАМИ).

13. При отсутствии возможности дообследования на месте (МРТ, КТ ангиографии), при необходимости проведения дополнительного обследования в РСЦ, дежурный или лечащий врач ПСО согласовывает возможность перевода с дежурным неврологом РСЦ по телефону 89147910137.