Приложение 3.8. Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий

Приложение 3.8
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий

1. Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК), на территориях, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница", КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница", КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница", КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" (далее - теле - ПСО).

2. На догоспитальном этапе в случае наличия у больного признаков ОНМК врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи:

информирует врача-невролога Регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) ГБУЗ "ПККБ N 1" по телефону: 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы;

транспортирует больного в медицинскую организацию, указанную врачом-неврологом РСЦ - ПСО или теле-ПСО.

3. При обращении врача или фельдшера бригады скорой медицинской помощи по поводу транспортировки больного с признаками ОНМК врач-невролог РСЦ в случае подтверждения наличия признаков ОНМК определяет дальнейшую маршрутизацию больного в медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК.

4. Оповещение дежурной службы РСЦ, ПСО, Теле-ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

5. При поступлении больного в теле-ПСО дежурный врач, ответственный за прием пациентов с признаками ОНМК:

оценивает общее состояние больного, состояние жизненно важных функций организма больного, уровень сознания по шкале ШКГ, Шкале комы Мейо (FOUR) и неврологический статус по шкале инсульта NIHSS;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения содержания глюкозы в периферической крови, количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ);

организует проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза;

организует транспортировку больного после проведения КТ- или МРТ-исследования в отделение (палату) реанимации и/или интенсивной терапии;

организует телемедицинскую консультацию с врачом-неврологом РСЦ (далее - ТМК), в том числе передачу КТ или МРТ изображений в ЦАМИ.

6. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в теле-ПСО до осмотра дежурным врачом составляет не более 10 минут.

7. Время от момента обращения за ТМК до ее начала составляет не более 5 минут.

8. Началом ТМК считается начало видеоконференцсвязи дежурного врача с врачом-неврологом РСЦ.

9. В ходе ТМК врач-невролог РСЦ:

подтверждает или исключает диагноз ОНМК;

оценивает показания и противопоказания к экстренной реперфузионной терапии (системный внутривенный тромболизис);

принимает решение о тактике ведения больного, в том числе определяет объем обследований и схему лечения больного на ближайшие 24 часа;

при необходимости привлекает к участию в консилиуме других специалистов (нейрохирург, рентгенолог).

Назначает время следующей ТМК, дату или определяет дальнейшую маршрутизацию больного в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара.

10. Забор периферической крови производится в помещении РКТ или в смотровом кабинете, находящимся рядом. Проводится экстренное (в течение 20 минут от момента поступления в стационар) исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня тромбоцитов для определения противопоказаний для ТЛТ. Исследования МНО и АЧТВ могут быть необходимы при подозрении на коагулопатию и при наличии данных о применении соответствующих лекарственных препаратов (варфарин, гепарин). Для пациентов, принимавшим Дабигатрана этексилат (с последним приемом препарата от 12 до 48 часов) проводится исследование тромбинового времени.

11. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в теле-ПСО до передачи изображений и заключений КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга составляет не более 40 минут.

12. При подтверждении диагноза ишемического инсульта, пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний для ВВ ТЛТ, проводится системная тромболитическая терапия. При этом необходимо минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ (не позднее 40 минут от момента установления диагноза). Для чего, тромболитическую терапию рекомендуется начинать в помещении РКТ и продолжать в палате реанимации и/или интенсивной терапии. Время с момента поступления пациента в стационар до перевода в отделение (палату) реанимации и/или интенсивной терапии должно составлять не более 60 минут.

13. Пациентам, которым показано проведение ВВ ТЛТ, имеющим показания для проведения ВСТЭ, в соответствии с приложением N 6 к настоящему приказу, может быть проведена этапная реперфузионная терапия (приложение N 3.12), когда в теле-ПСО проводится ВВ ТЛТ, с последующей транспортировкой в РСЦ для проведения ВСТЭ.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 6 не приводится

14. Оценка динамики неврологического статуса и контроль АД проводится во время процедуры ВВ ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

15. Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIHSS:

во время введения тромболитика (1 час) - каждые 15 минут;

в последующие 6 часов - каждые 30 минут;

до окончания суток после процедуры - каждые 60 минут;

контроль динамики АД проводится при проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток;

данные по оценке динамики неврологического статуса и АД вносятся в Протокол системного тромболизиса.

16. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS, ШКГ, Шкала комы Мейо (FOUR)) (приложения NN 3.15, 3.16, 3.17 к настоящему приказу);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания (Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания) (приложение N 3.18);

оценка нутритивного статуса (скрининг питательного статуса (NRS2002) (приложение N 3.19);

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

эхокардиография трансторакальная;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

17. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО, в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся обследование, в соответствии с Порядками по ОНМК, утвержденными приказом МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н:

мониторинг неврологического статуса (с регистрацией не реже, чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (с регистрацией параметров состояния жизненно важных функций не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса.

18. Длительность пребывания больного с ОНМК в отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО, в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся плановые ТМК врача-невролога РСЦ (не реже 1 раза в 24 часа, при необходимости чаще). Плановые ТМК организует лечащий врач больного. Во время плановой ТМК врач-невролог РСЦ:

уточняет диагноз;

корректирует тактику ведения больного, в том числе определяет объем обследований и схему лечения больного на ближайшие 24 часа;

при необходимости привлекает к участию в консилиуме других специалистов (нейрохирург, рентгенолог и др.);

назначает дату и время следующей ТМК или определяет дальнейшую маршрутизацию больного в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара.

20. В случае ухудшения состояния больного проводится внеплановая ТМК врача-невролога РСЦ.

21. Длительность пребывания больного с ОНМК в теле-ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть более 72 часов. Решение о необходимости пребывания больного с ОНМК в теле-ПСО свыше 72 часов решается консилиумом врачей.

22. По завершении лечения в теле-ПСО в выписном эпикризе обязательно указывается:

количество баллов на момент поступления и выписки по шкалам: ШКГ, FOUR, NIHSS, Рэнкин, ШРМ;

перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта (внешних и внутренних);

результаты обследований;

проведенная лекарственная терапия;

медицинская организация дальнейшей маршрутизации (в случаях маршрутизации на амбулаторный этап дополнительно указывается дата явки на прием по вторичной профилактике ОНМК, выписку бесплатного рецепта льготного лекарственного обеспечения).

23. Медицинская транспортировка больного с ОНМК в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара, после предварительного согласования, осуществляется силами СМП медицинской организации, в которой находится пациент.