Приложение 3.12. Оказание скорой медицинской помощи при ОНМК (догоспитальный этап)

Приложение 3.12
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Оказание
скорой медицинской помощи при ОНМК (догоспитальный этап)

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов
ОНМК (включая ТИА) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (ПСО или РСЦ), быстрая и приоритетная госпитализация для пациентов в течение 4,5 часов от начала развития заболевания
Вопросы пациенту и/или окружающим
1. Известно ли точное время заболевания? 2. Соберите подробно анамнез (когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания)? 3. Заполните предварительный опросник для определения противопоказаний к проведению ТЛТ (для пациентов, кандидатов на внутривенный тромболизис или тромбэкстракцию). 4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени? Оцените по шкале Рэнкин (способность обходиться без посторонней помощи, независимость в повседневной жизни)
Схема телефонного доклада врача (фельдшера) СМП дежурному врачу ПСО
Номер телефона РСЦ: 89147910137
Номер телефона ПСО:
1. Место случая (адрес, населенный пункт). 2. Ф.И.О. больного, возраст больного. 3. Время начала заболевания (если время неизвестно, то время когда пациент был здоров или видели его здоровым). 4. Жалобы и симптомы, на основании которых заподозрено ОНМК. 5. Известные сопутствующие заболевания. 6. Показатели витальных функций. 7. Ориентировочное время прибытия в ПСО
Объем медицинской помощи на этапе СМП
Коррекция дыхательных нарушений: 1. SpO2 < 94% ингаляция кислород, через назальные катетеры/маску скорость 2 - 4 л/мин., оценка каждые 3 - 5 минут (при отсутствие эффекта увеличиваем на 1 - 2 л/мин., через каждые 3 - 5 минут); 2. Воздуховод - уровень сознания менее 13 баллов и более 8 баллов, сопровождается брадипное или тахипное; 3. Ларингальная маска (фельдшерская общепрофильная бригада, педиатрическая бригада скорой медицинской помощи, специализированная психиатрическая бригада скорой медицинской помощи) 3.1. SpO2 < 70%, 3.2. Не купируемая медикаментозно гипотония; 3.3. Уровень сознания по шкале ком Глазго 8 и менее баллов; 3.4. Уровень сознания по шкале ком Глазго менее 13 баллов, сопровождается позывами на рвоту, рвотой и/или патологическим типом дыхания. 4. Интубация трахеи (общепрофильная врачебная/фельдшерская бригада, специализированная анестезиолого-реанимационная бригада скорой медицинской помощи); 4.1. SpO2 < 70%; 4.2. Не купируемая медикаментозно гипотония; 4.3. Уровень сознания по шкале ком Глазго 8 и менее баллов; 4.4. Уровень сознания по шкале ком Глазго менее 13 баллов, сопровождается позывами на рвоту, рвотой и/или патологическим типом дыхания. Катетеризация периферической вены (периферические ангиокатетеры размер G 20 (розовый), G 18 (зеленый)). ЭКГ Определение глюкозы крови. Коррекция АД: Снижение АД более чем на 20% от исходных цифр в течение часа недопустимо 1. Систолическое АД более 220 мм рт. ст. - ишемический инсульт (клинически на этапе СМП очаговая симптоматика преобладает над общемозговой симптоматикой)/недифференцированное ОНМК - коррекция гипертензии. 2. Систолическое АД более 180 мм рт. ст. - геморрагический инсульт (клинически на этапе СМП общемозговая симптоматика преобладает над очаговой) - коррекция гипертензии. 3. Диастолическое АД более 120 мм рт. ст. - коррекция гипертензии (независимо от этиологии ОНМК). Методика коррекции гипертензии - инфузомат раствор Магния сульфат 25% - 20 мл + Sol. NaCI 0,9% - 30 мл стартовая скорость 25 мл в час под контролем АД, оценивая гемодинамику каждые 3 - 5 минут; - внутривенно капельно Sol. NaCI 0,9% - 100 мл + раствор Магния сульфат 25% - 20 мл, стартовая скорость 20 капель в минуту, под контролем АД, оценивая гемодинамику каждые 3 - 5 минут. Профилактика отека головного мозга. Медицинская эвакуация пациентов с приподнятым головным концом носилок до 30 град. Купирование судорожного синдрома - диазепам 10 мг в/в медленно
Препараты, не подлежат применению на этапе скорой медицинской помощи при подозрении на ОНМК	Фуросемид Эуфиллин Дексаметазон Преднизолон Нифедипин
Очаговые симптомы при ОНМК
Симптом	Тест для проверки
Ассиметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта)	Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы "трубочкой" - асимметрия станет очевидной
Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечностях)	Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича - больной вообще не сможет удерживать руку перед собой
Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь, пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена "речевым эмболом". При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение "каши во рту)	Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи - попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык)
Односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) - чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге	Наносите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении - пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые
Глазодвигательные нарушения (ограничения движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону). Появление анизокории (разная величина зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении)	Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны. Оцените разницу в величине зрачков
Симптом	Тест для проверки
Дисфагия - нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, поперхиваться собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания - грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пища, слюна, рвотные массы)	Специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и лекарства через рот!
Симптомы поражения мозжечка
Системное головокружение - "как в центрифуге", "карусель". Тошнота, рвота. Нистагм - горизонтальный, вертикальный. Изменение речи - скандированная. Атаксия - промахивание при пальценосовой пробе Нарушение координации движения - "пьяная" походка. Нарушение сознания - сопор, кома
Общемозговая симптоматика
1. Головная боль - острая, внезапная, диффузная, очень интенсивная, по типу "удара" по голове. 2. Изменение сознания: Ясное - больной бодрствует, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Оглушение (умеренное, глубокое) - речевой контакт с пациентом сохранен, нарушено внимание, находится в состоянии бодрствования, вял, сонлив, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор - открывает глаза на интенсивное болевое раздражение. Команды не выполняет, невозможно добиться ответного слова или звука. На боль реакция целенаправленная (пытается убрать раздражитель). Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим. Поверхностная (1) - глаза не открывает, на боль реагирует простейшими, беспорядочными движениями, на боль реакция некоординированная. Глубокая (II) - глаза не открывает, на боль двигательных реакций нет, патологические двигательные реакции (децеребрация). Атоническая (III) - движений нет, атония, арефлексия
Менингеальные симптомы
1. Ригидность мышц затылка - приводим подбородок к груди, напряжение в задней группе мышц шеи, невозможность коснуться подбородком груди. 2. Симптом Кернига - в положении на спине, сгибаем ногу в колене под прямым углом и разгибаем в коленном суставе, при положительном синдроме - сопротивление, невозможность разогнуть, боль