Приложение 2. Регламент организации медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью на территории Приморского края

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент
организации медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью на территории Приморского края

С изменениями и дополнениями от:

10 марта 2023 г.

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с диагнозом "Хроническая сердечная недостаточность" (далее - ХСН) в медицинских организациях Приморского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Приморского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может быть оказана:

экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

планово, когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

4. Медицинская помощь пациентам с установленным диагнозом ХСН оказывается медицинскими организациями 3-х уровней:

первый уровень - медицинские организации, имеющие в структуре подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях - первичные центры лечения ХСН в составе специализированного кабинета с возможностью проведения амбулаторного приема, функционального обследования и кратковременного пребывания больного после манипуляций, ведением регистра ХСН с прикрепленных территорий;

второй уровень - медицинские организации, имеющие в составе первичные сосудистые отделения, на койках которых создаются межрайонные центры лечения ХСН и самостоятельные межрайонные центры, где имеются кардиологические койки и оказывается специализированная медицинская помощь, пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ХСН II - IV стадия, осуществляются консультации пациентов, наблюдаемых в первичных центрах ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий;

третий уровень - региональный центр по лечению пациентов с ХСН, где оказывается специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность выше IIБ стадии, осуществляются консультации пациентов, наблюдаемых в межрайонных центрах ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий, консультации с центральными базами для решения вопроса о трансплантации сердца, использования различных девайсов.

5. В медицинских организациях первого уровня осуществляется выявление пациентов с ХСН и направление в межрайонный центр по экстренным и неотложным показаниям в соответствии с маршрутизацией. В плановом порядке при необходимости (уточнение генеза, подбор терапии, проведение ультрафильтрации, лечение рефрактерной ХСН) пациент госпитализируется в медицинские организации третьего уровня после предварительной телемедицинской консультации (жители Владивостокского городского округа с КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" (Региональный центр), жители Приморского края с КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн").

6. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных территорий при острой декомпенсации сердечной недостаточности осуществляется бригадами СМП в соответствии с маршрутизацией.

7. Все медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности применяют кодирование осложнения основного диагноза кодом I50.0 (МКБ-10) при наличии у пациента III - IV функционального класса (NYHA) и/или стадии 2Б и выше и/или фракция сердечного выброса ниже 40%.

I. Уровни краевых государственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ХСН

Медицинские организации первого уровня:

1. КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница";

2. КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница";

3. КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница";

4. КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница";

5. КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";

6. КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница";

7. КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница";

8. КГБУЗ "Кировская центральная районная больница";

9. КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница";

10. КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница";

11. КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница";

12. КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница";

13. КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница".

Медицинские организации второго уровня:

1. КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1";

2. КГБУЗ "Арсеньевская городская больница";

3. КГБУЗ "Дальнегорская городская больница";

4. КГБУЗ "Дальнереченская городская больница";

5. КГБУЗ "Спасская городская больница";

6. КГБУЗ "Лесозаводская городская больница";

7. КГБУЗ "Находкинская городская больница";

8. КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница";

9. КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница";

10. КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1";

11. КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница".

Медицинские организации третьего уровня:

1. КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" (Региональный центр);

2. КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

II. Положение о Региональном центре ХСН

Основные функции:

1. Организация оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с ХСН на территории Приморского края;

2. Осуществление организационно-методического руководства, оценки качества и эффективности работы межрайонных центров и амбулаторных кабинетов по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных с ХСН (выявление дефектов, разбор дефектов ведения совместно с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края, грубых дефектов с проведением совместных заседаний врачебной комиссии Регионального центра и медицинской организации, Комиссии по изучению летальных исходов министерства здравоохранения Приморского края);

3. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности больных с ХСН по предоставлению и составлению отчетов амбулаторных кабинетов, межрайонных центров и Регионального центра совместно с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края;

4. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН и организационно-методическое руководство по раннему выявлению и отбору больных с ХСН, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (определение показаний к хирургической/электрофизиологической коррекции ХСН (реконструкции нарушенной геометрии левого желудочка сердца), показаний к реваскуляризации миокарда в соответствии с клиническими рекомендациями, реконструкции клапанного аппарата сердца, имплантации системы ресинхронизирующей терапии);

5. Оказание консультативной помощи врачам медицинских организаций по сложным вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий и направление на дистанционные консультации на центральные базы;

6. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения пациентов с ХСН и проведение анализа эффективности их применения;

7. Разработка образовательных программ и участие в повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, диагностики и лечения пациентов с ХСН, проведение семинаров, телемедицинских конференций и консультаций;

8. Организация персонифицированного учета пациентов с ХСН, ведение сводного регистра пациентов с ХСН на территории Владивостокского городского округа в Федеральной вертикально-интегрированной системе (ВИМИС ССЗ);

9. Анализ деятельности Регионального центра по реализации мероприятий и целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" в Приморском крае и направление анализа деятельности в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом (форма отчета в разделе VII настоящего приложения).

Региональный центр имеет право:

10. Осуществлять перевод пациентов в профильные стационары медицинских организаций 2-го или 3-го уровней при верификации экстракардиального генеза ХСН;

11. Принимать участие в научно-медицинских исследованиях по улучшению качества диагностики и лечения пациентов с ХСН;

12. Принимать участие в региональных, федеральных и международных конференциях, конгрессах, семинарах по вопросам организации медицинской помощи пациентам с ХСН.

Региональный центр обязан:

13. Ежегодно до 25 декабря текущего года составлять план работы на предстоящий год, согласованный с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края (форма плана в разделе VII настоящего приложения).

14. Ежеквартально представлять анализ деятельности Регионального центра в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края;

15. Ежегодно до 20 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности Регионального центра в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края (форма отчета в разделе VII настоящего приложения).

Положение о межрайонном центре ХСН

Межрайонный центр ХСН создается на базе медицинской организации, имеющей в составе первичное сосудистое отделение или кардиологические койки для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность.

Основные функции межрайонного центра ХСН:

2.1. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН, наблюдение пациентов с ХСН после выписки из стационара на амбулаторном этапе;

2.2. Оказание консультативной помощи с применением телемедицинских технологий врачам медицинских организаций первого уровня по вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН.

2.3. Повышение квалификации медицинских работников по вопросам медицинской помощи пациентам с ХСН;

2.4. Организация работы школ здоровья пациентов с ХСН;

2.5. Анализ качества медицинской помощи, оказанной пациентам с ХСН (выборка амбулаторных карт раз в 3 месяца с оценкой преемственности лечения и соблюдения клинических рекомендаций);

2.6. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности пациентов с ХСН медицинских организации первого уровня;

2.7. Представление в Региональный центр лечения ХСН ежегодно до 25 декабря текущего года плана работы на следующий год (форма плана в разделе VII настоящего приложения).

Рекомендуемая структура межрайонного центра:

1	Специализированные койки для лечения больных с ХСН в составе первичного сосудистого отделения/кардиологического отделения с ПИТ
2	Дневной стационар поликлиники (врач-кардиолог, врач-терапевт, медицинская сестра)
3	Амбулаторный кабинет (врач-кардиолог/врач-терапевт)
4	Консультативная группа (врач-кардиолог, врач-терапевт, специалист по функциональной диагностике) с возможностью проведения консультаций учреждениям первого уровня в режиме онлайн
5	Группа телемедицины
6	Специализированный кабинет со штатом врачей-кардиологов/врачей-терапевтов и патронажной службой (медицинская сестра/фельдшер) для диспансерного наблюдения пациентов с ХСН в составе амбулаторно-поликлинического отделения

Оснащение межрайонного центра осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Положение об амбулаторном кабинете по лечению пациентов с ХСН

1. Амбулаторные кабинеты по лечению пациентов с ХСН создаются в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

2. Функции амбулаторного кабинета по лечению пациентов с ХСН:

оказание медицинской помощи пациентам с ХСН на территории обслуживания;

обеспечение максимального соответствия медицинской помощи на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с ХСН и обеспечение преемственности в терапии между стационарным и амбулаторным звеном (титрование доз, назначение новых и отмена назначенных ранее лекарственных препаратов);

разработка и проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике ХСН, повышению качества диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с ХСН, в том числе врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами;

своевременное выявление пациентов, нуждающихся в ресинхронизирующей терапии и установке кардиовертеров-дефибрилляторов, механической поддержке кровообращения, пересадке сердца и паллиативной помощи;

направление пациентов, нуждающихся в ресинхронизирующей терапии и установке кардиовертеров-дефибрилляторов, механической поддержке кровообращения, пересадке сердца и паллиативной помощи, в медицинские организации, оказывающие соответствующий вид помощи;

обеспечение своевременного проведения вакцинации пациентов против новой коронавирусной инфекции, гриппа и пневмококковой инфекции;

повышение уровня медицинской грамотности пациентов и членов их семей путем обучения в школе для пациентов с ХСН;

проведение школ среди врачей других медицинских организаций по актуальным вопросам диагностики и лечения ХСН;

мониторинг и анализ статистических данных по заболеваемости, диспансеризации, инвалидизации и смертности пациентов с ХСН на территории обслуживания;

ведение районного регистра пациентов с ХСН (с использованием ВИМИС ССЗ) для передачи данных в межрайонные центры по лечению ХСН;

диспансерное наблюдение пациентов с ХСН в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

направление пациентов, при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, в межрайонный центр или Региональный центр после дистанционной телеконсультации.

Информация об изменениях:

Раздел III изменен с 10 марта 2023 г. - Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 10 марта 2023 г. N 18/пр/341

См. предыдущую редакцию

III. Маршрутизация пациентов с ХСН на территории Приморского края

Структурное подразделение	Медицинская организация	Численность (человек)	Территория прикрепления	Порядок маршрутизации
III уровень
Стационарная и амбулаторная служба	Региональный центр ХСН на базе КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	Владивостокский ГО (628623)	Владивостокский городской округ (экстренно и планово)	В соответствии с положением о Региональном центре через телемедицинскую консультацию (далее - TMK) с любого уровня
	КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн"		Приморский край (планово)
II уровень
Межрайонный центр ХСН (стационарная и амбулаторная служба)	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"	(628623)	Владивостокский городской округ Надеждинский MP, Артемовский ГО, Шкотовский MP	При необходимости исключения диагноза (нарушение ритма, ОКС и др).
	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	99329	Арсеньевский ГО, (Яковлевский MP, Чугуевский МО, Анучинский MP	В соответствии с положением о межрайонном центре через TMK
	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	176444	Надеждинский MP, Артемовский ГО, Шкотовский MP
	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	83698	Дальнегорский ГО, Тернейский MP, Кавалеровский МО, Ольгинский MP
	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	51930	Дальнереченский ГО, Дальнереченский MP, Красноармейский MP
	КГБУЗ "Спасская городская больница"	98202	Спасский ГО, Черниговский MP, Спасский MP
	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	59241	Лесозаводский ГО, Кировский MP
	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	143444	Находкинский ГО
	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	321879	Уссурийский ГО, Михайловский MP, Октябрьский МО, Пограничный МО, Ханкайский МО, Хорольский МО
	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"	30318	Хасанский МО
	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	26955	Пожарский МО
	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"	85950	Партизанский MP и Лазовский МО, Партизанский ГО
I уровень
Амбулаторные кабинеты ХСН	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	114288	Артемовский ГО	В соответствии с положением об амбулаторном кабинете через дистанционное расписание.
	КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница"	39095	Надеждинский MP
	КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница"	23601	Шкотовский MP
	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	65144	Арсеньевский ГО Яковлевский MP
	КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница"	12580	Анучинский МО
	КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница"	21596	Чугуевский МО
	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	51778	Дальнегорский ГО, Тернейский МО
	КГБУЗ "Кавалеровский центральная районная больница"	23061	Кавалеровский МО
	КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница"	8874	Ольгинский MP
	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	51930	Дальнереченский ГО, Дальнереченский MP, Красноармейский MP
	КГБУЗ "Спасская городская больница"	66266	Спасский ГО, Спасский MP
	КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница"	31936	Черниговский MP
	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	41799	Лесозаводский ГО
	КГБУЗ "Кировская центральная районная больница"	17742	Кировский MP
	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	143444	Находкинский ГО
	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	198331	Уссурийский ГО
	КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница"	27739	Михайловский MP
	КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница"	26684	Октябрьский МО
	КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница"	22134	Пограничный МО
	КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница"	21004	Ханкайский МО
	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"	30318	Хасанский МО
	КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница"	25987	Хорольский МО
	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	26955	Пожарский МО
	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"	85950	Партизанский МО и Лазовский МО, Партизанский ГО
	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" (Краевая консультативная поликлиника)		При отсутствии на территории врача кардиолога
Владивостокский городской округ
Амбулаторные кабинеты ХСН	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 1" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 3" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2"	628623	Прикрепленное население	В соответствии с положением об амбулаторном кабинете через дистанционное расписание, открытое для терапевтов.

IV. Медицинские показания для направления пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) в медицинские организации третьего уровня

Показания для плановой госпитализации:

1. Декомпенсация ХСН, рефрактерность к оптимальной консервативной терапии (прием -блокаторов, антагонистов альдостерона, иАПФ, диуретиков);

2. Уточнение диагноза ХСН и ее генеза у пациентов с низкой и промежуточной ФВ и/или измененной архитектоникой сердца;

3. Нахождение в "листе ожидания" на ортотопическую трансплантацию сердца, перенесенная ортотопическая трансплантация сердца при ухудшении состояния;

4. Кардиомиопатии с впервые установленным диагнозом для планового обследования, верификации вида КМП, определения тактики дальнейшего ведения;

5. Определение показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи при ХСН - реваскуляризации ишемизированного миокарда, реконструкции нарушенной геометрии левого желудочка, клапанной коррекции (в том числе TAVI), ресинхронизирующей терапии, имплантации ИКД, хирургического лечения сложных нарушений ритма и проводимости, имплантации устройств вспомогательного кровообращения, ортотопической трансплантации сердца.

Показания для направления пациентов с ХСН в Региональный центр по экстренным показаниям с этапа СМП:

1. развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) - отек легких, сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма у пациентов без предшествующей клиники ХСН) за исключением острого коронарного синдрома (далее - ОКС):

1.1. Пациенту бригадой СМП должна быть выполнена ЭКГ, проведена ее интерпретация для исключения ОКС;

1.2. При подозрении на ОКС пациент подлежит транспортировке в соответствии с требованиями маршрутизации пациентов с ОКС (приложение N 1).

2. Декомпенсация ХСН (ОДХСН): выраженное обострение симптомов/признаков ХСН за последние 24 - 72 часа (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам и т.д.).

При невозможности перевода в связи с тяжестью состояния осуществляется ежедневное телемедицинское сопровождение до стабилизации состояния.

Медицинские показания для госпитализации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) в межрайонный центр ХСН

1. Развитие острой сердечной недостаточности (далее - ОСН) - отек легких, сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма).

2. Острая декомпенсация ХСН до 3 - 4 функционального класса (далее - ФК) по классификации сердечной недостаточности (NYHA).

3. ОСН и декомпенсация ХСН до 3 - 4 ФК после оперативных вмешательств на сердце в течение первого года после операции, в том числе при нарушении функции протеза клапана или его подозрении (при подтверждении нарушенной функции протеза клапана обязательна консультация сердечно-сосудистого хирурга).

4. Воспалительные заболевания (острый миокардит, перикардит) с декомпенсацией сердечной недостаточности.

5. ХСН с прогрессивным снижением фракции выброса левого желудочка по данным трансторакального эхокардиографического исследования менее 40% и/или повышения уровня BNP или NT-proBNP (для пациентов с синусовым ритмом: BNP более >= 125 пг/мл или NT-proBNP более >= 400 пг/мл; для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий: BNP >= 375 пг/мл или NT-proBNP >= 1200 пг/мл).

6. Терминальные стадии ХСН, рефрактерные к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции с целью определения паллиативного статуса.

7. Легочная артериальная гипертензия при прогрессировании ХСН до 3 - 4 ФК по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или ХСН IIБ-III стадии по классификации Стражеско-Василенко.

В случае выявления острых состояний, требующих оказания высокотехнологичной помощи (острый коронарный синдром, острые механические нарушения, острая недостаточность клапанов сердца), пациенты госпитализируются в профильные медицинские организации (отделения).

Медицинские показания для госпитализации пациентов с ХСН в терапевтические отделения медицинских организаций Приморского края.

Привычная декомпенсация ХСН у пациентов с низкой приверженностью к лечению при условии наличия предшествующей консультации врача-кардиолога и/или предшествующей госпитализации в кардиологическое отделение с подбором терапии.

Медицинские показания для госпитализации пациентов с ХСН в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь

1. Конечные стадии ХСН (3 - 4 функциональный класс по NYHA) и признание врачебной комиссией медицинской организации паллиативным в установленном порядке.

2. Иные показания в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья".

Основные принципы организации сестринского патронажа больных с ХСН

Мониторинг состояния больных с ХСН осуществляется посредством посещения на дому и/или телефонных контактов в установленные сроки (в первый месяц после выписки из стационара - еженедельно, далее при условии стабильности клинического состояния - ежемесячно). При проведении сестринского патронажа применяется "Алгоритм действия медицинской сестры патронажа при ухудшении состояния пациента с ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

В ходе посещения/телефонного контакта оценивается степень стабильности состояния пациента. При проведении телефонного патронажа применяется "Алгоритм телефонного опроса медицинской сестрой пациента с ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

При появлении симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния больного с ХСН, патронажная медсестра докладывает врачу для принятия решения. Медицинская сестра также заполняет "Карту-вкладыш по результатам телефонного опроса медицинской сестры кабинета ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

Вариантами решения о дальнейших действиях врача могут быть:

- приглашение пациента для плановой коррекции терапии;

- активное посещение пациента врачом терапевтом;

- вызов скорой медицинской помощи для госпитализации по экстренным показаниям.

V. Положение о "Школе сердечной недостаточности" для пациентов с ХСН и их родственников

Основными функциями Школы являются:

проведение теоретических занятий с пациентами с ХСН и их родственниками, осуществляющими уход за пациентами;

обеспечение пациентов и их родственников печатными материалами (методички, памятки, дневники пациента);

повышение приверженности к лечению пациентов с ХСН, обучение навыкам самопомощи с целью улучшения качества жизни и уменьшения числа обращений в медицинскую организацию при отсутствии показаний.

1. Занятия в Школе проводит врач-кардиолог либо прошедший специальное обучение врач-терапевт или медицинский работник со средним медицинским, либо высшим сестринским образованием.

2. Направление в Школу пациентов и их родственников осуществляется врачами кардиологического отделения по завершении курса стационарного лечения, врачами-кардиологами поликлиники, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики.

3. Критерии отбора для направления в Школу устанавливает направляющий врач (пациенты с ХСН 1 - 3 ФК, имеющие вопросы к врачам, пациенты с низкой приверженностью к лечению и др.).

4. Порядок и режим работы Школы (кратность занятий, число занятий, примерная тематика занятий, целевая аудитория) устанавливается врачом-кардиологом (ответственным врачом-терапевтом) по согласованию с администрацией медицинской организации.

5. После занятий в школе проводится оценка полученных пациентом знаний и навыков.

6. Обязательные практические навыки пациента с ХСН:

6.1. Помнить о датах визита к врачу;

6.2. Регулярное взвешивание;

6.3. Соблюдение водно-солевого режима;

6.4. Отказ от курения;

6.5. Занятия физкультурой не менее 3 раз в неделю.

6.6. Умение пользоваться гибким режимом приема мочегонных средств.

6.7. Заполнение.

На каждого пациента заполняется чек-лист скрининга на предмет наличия ХСН (раздел VII настоящего приложения).

7. При подозрении на наличие у пациента ХСН (2 балла и более), необходимо направить его в амбулаторный кабинет межрайонного центра ХСН в соответствии с маршрутизацией.

VI. Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО;

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО;

КГБУЗ "Пластунская центральная районная больница";

КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";

КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница";

КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница";

КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница".

В случае ограниченной (сезонной) транспортной доступности перевод в РСЦ пациентов с ОКС осуществляется преимущественно посредством санитарной авиации.

VII. Формы отчетов и мониторингов

Алгоритм действия медицинской сестры патронажа при ухудшении состояния пациента с ХСН

Нарастание одышки, кашель
Развилось остро	Повышение температуры тела выше 38,0 град. Цельсия	Возникает при меньшем уровне первичных бытовых нагрузок	Возникает при меньшем уровне первичных бытовых нагрузок и/или ночное удушье
1	1	1 Звонок врача кабинета ХСН пациенту в день опроса	1
Вызов СМП	Госпитализация	1 Консультация врача кабинета ХСН в течение ближайших трех дней	Актив врача кабинета ХСН на дом в ближайшие сутки

Алгоритм телефонного опроса медицинской сестрой пациента с ХСН

N п/п	Вопросы	Требует звонка или посещения врача
1.	Задыхаетесь ли Вы при ходьбе в небольшую гору или при уборке квартиры?	<*>
1.1.	<*> (если ответ "Да") Отмечаете ли Вы усиление одышки или снижение трудоспособности в течение 1 месяца?	Да
2.	Есть ли у Вас боли в грудной клетке при ходьбе?	<*>
2.1.	<*> (если ответ "Да") Отмечаете ли Вы появление или усиление болей в грудной клетке при ходьбе в течение 1 месяца?	Да
3.	Есть ли у Вас отеки ног?	<*>
3.1.	<*> (если ответ "Да") Отмечаете ли Вы увеличение или появление отеков в ближайший месяц?	Да
4.	Какой/какое Ваше: 1. Привычное артериальное давление за последние 2 недели?	> 140/80 мм рт. ст.
	2. Пульс в покое?	> 100 в минуту
	3. Появление неравномерного ритма?	Да
	4. Максимальное артериальное давление за последние 2 недели?	> 180/100 мм рт. ст.
	5. Вес (последнее измерение)?	-
	Внести полученный данные в электронную карту
	"Рекомендуем Вам завести специальный дневник, в котором Вы будете ежедневно записывать такие показатели как уровень АД, пульса, веса"
4.5.	Насколько увеличился Ваш вес за 1 месяц?	Более 2 кг
5.	Были ли у Вас потери сознания, нарушение речи или эпизоды повышения АД более 180/110 мм рт. ст. в ближайший месяц?	Да
6.	Принимаете ли Вы лечение, назначенное врачом?	Нет
6.1	Какой у Вас запас препаратов по льготным рецептам (в днях)?	Менее 25 дней
<*> - при ответе на вопросы 1, 2, 3, "Да" - необходима оценка ответов врачом на следующие вопросы с последующим решением вопроса о необходимости очной консультации в индивидуальном порядке

Карта-вкладыш
по результатам телефонного опроса медицинской сестры кабинета ХСН

N п/п	Показатель	Дата опроса	Дата опроса	Дата опроса
1.	АД (мм рт. ст.)
2.	ЧСС (уд./мин.)
3.	Неравномерный ритм
4.	Вес (кг)
5.	Одышка (динамика)
6.	Отеки (уровень)
7.	Переносимость физических нагрузок
8.	Приверженность к "кардио" терапии
9.	Тактика
10.	Дополнительная информация
11.	Ф.И.О., подпись медицинской сестры
12.	Ф.И.О., подпись врача

Чек-лист скрининга на предмет наличия ХСН

N п/п	Критерий	Баллы
1.	ФВ ЛЖ < 50%	1
2.	Одышка при ходьбе менее 300 метров/подъеме на 2-й этаж	1
3.	Отеки голеней	1
4.	Положение ортопноэ	1
5.	Прием 2-х диуретиков и более	1
6.	Инфаркт миокарда в анамнезе	1
7.	Нарушения ритма сердца по типу фибрилляции - трепетания предсердий	1
8.	КАГ с известным коронарным поражением	1
9.	СД более 10-ти лет	1
10.	ХОБЛ более 10-ти лет	1
11.	ХБП С3б-С5	1
12.	Ожирение 3-й степени	1

Форма квартального отчета для регионального центра ХСН

N п/п	Показатель	______ месяц 20__	Нарастающим итогом с 01.02.20__
1	Госпитализировано пациентов с СН всего, чел.
1.1.	- из них пациентов в экстренном порядке, чел.
1.1.1.	Из них с декомпенсацией ХСН, чел.
1.1.2.	С острой СН, чел.
1.1.3.	Умерших, чел.
1.2.	- в плановом порядке, чел.
1.2.1.	Из них умерших, чел.
2	Летальность от ХСН, %
3	Выявлены показания к ВМП, чел.
4	Направлены на ВМП, чел.
5	Проведено ТМК с профильными ФЦ, НМИЦ
6	Проведено внутрирегиональных ТМК
7	Проведено образовательных семинаров со специалистами МО 1 и 2 уровней
8	Доля отклонений от КР при проведении экспертизы качества первичной медицинской документации, %

Форма годового отчета для регионального центра ХСН

N п/п	Показатель	12 мес. отчетного периода	12 мес. предыдущего периода
1	Госпитализировано пациентов с СН всего, чел.
1.1.	- из них пациентов в экстренном порядке, чел.
1.1.1.	Из них с декомпенсацией ХСН, чел.
1.1.2.	С острой СН, чел.
1.1.3.	Умерших, чел.
1.2.	- в плановом порядке, чел.
1.2.1.	Из них умерших, чел.
2	Летальность от ХСН, %
3	Выявлены показания к ВМП, чел.
4	Направлены на ВМП, чел.
5	Проведено ТМК с профильными ФЦ, НМИЦ
6	Проведено внутрирегиональных ТМК
7	Переведено пациентов с ХСН в профильные ФЦ, НМИЦ, чел.
8	Переведено пациентов с ХСН "на себя"
9	Проведено образовательных семинаров со специалистами МО 1 и 2 уровней
10	Доля отклонений от КР при проведении экспертизы качества первичной медицинской документации, %

Заболеваемость ХСН в разрезе районов на 1000 взрослого населения (табл.).

Летальность от ХСН в МО 2 и 3 уровней.

Охват пациентов с ХСН диспансерным наблюдением.

Доля пациентов, дважды посетивших врача, от общего числа находящихся под ДН (целевое значение 100%).

Доля пациентов, кому была оказана ВМП.

Анализ летальности от ХСН:

Средний возраст умерших от ХСН;

Доля получавших оптимальную базовую терапию среди умерших;

Доля пациентов, кому была оказана ВМП.

Форма квартального отчета для межрайонного центра ХСН

N п/п	Показатель	_________ месяц 20__	Нарастающим итогом с 01.02.20_
1	Госпитализировано пациентов с СН всего, чел.
1.1.	- из них пациентов в экстренном порядке, чел.
1.1.1.	Из них с декомпенсацией ХСН, чел.

1.1.2.	С острой СН, чел.
1.1.3.	Умерших, чел.
1.2.	- в плановом порядке, чел.
1.2.1.	Из них умерших, чел.
2	Летальность от ХСН, %
3	Выявлены показания к ВМП, чел.
4	Направлены на ВМП, чел.
5	Проведено ТМК с региональным центром ХСН
6	Проведено ТМК в зоне ответственности
7	Переведено пациентов с ХСН "на себя", чел.
8	Переведено пациентов с ХСН в региональный центр ХСН
9	Проведено образовательных семинаров со специалистами МО 1 и 2 уровней
10	Доля отклонений от КР при проведении экспертизы качества первичной медицинской документации, %

План работы Регионального центра ХСН

Наименование мероприятия	Показатель
Организация лечебной деятельности
Оказание специализированной помощи	Число больных
Оказание ВМП	Число больных
Проведение телемедицинских консультаций
Проведение виртуальных обходов с межрайонными центрами ХСН
Образовательные мероприятия
Проведение семинаров для врачей кабинетов ХСН
Проведение семинаров для среднего медицинского персонала кабинетов ХСН
Проведение конференции по ХСН
Контроль качества медицинской помощи при ХСН
Экспертиза первичной медицинской документации умерших	_____ число или %
Разбор оказания медицинской помощи в сложных клинических случаях	_____ число
Разбор случаев ненадлежащего оказания, запущенных случаев	_____ число
Популяционная профилактика
Проведение Дня здорового сердца
Проведение Дня борьбы с артериальной гипертензией

VIII. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании помощи пациентам с ХСН

Контактный номер Регионального центра ХСН стационарный этап Алявин Виталий Александрович (зав. отделением ХСН) 7147021317.

Контактный номер зам. главного врача "Госпиталь ветеранов войн" Кабалык Максим Александрович 89240043870.

Территориальный центр медицины катастроф - руководитель Бондарчук Дмитрий Васильевич 2 - 400-525 или 2-400-700.

Специалист центра телемедицины для больных с ХСН - ответственный Педченко Игорь Андреевич, 79940091630.

Порядок направления на реабилитационные мероприятия

Порядок направления пациентов на второй и третий этапы реабилитации утвержден приказом министерства здравоохранения Приморского края от 10.08.2022 N 18/пр/1140 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".