Приложение 6. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений из
государственной информационной
системы обеспечения градостроительной
деятельности Иркутского районного
муниципального образования"

                                               Форма

                                               Мэру Иркутского  районного

                                               муниципального образования

                                               __________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                               от _______________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                      (телефон, адрес

                                Заявление

                      о возврате денежных средств

     Прошу  Вас  вернуть  мне  денежные  средства,  оплаченные    мною по

заявлению N _______ от ________ в________________________________________

ввиду ___________________________________________________________________

                                   (указать причины возврата).

     Оригинал  кассового  чека  прилагаю.  (Если  кассовый  чек   утерян,

необходимо дать этому объяснения.)

     Возврат денежных средств прошу осуществить по следующим реквизитам:

     Наименование

контрагента:_____________________________________________________________

               (юридическое название в соответствии со свидетельством из

          налоговой инспекции; для ИП ФИО следует писать без сокращений)

     Банк контрагента:_____________________

     к/счёт:_______________________________

     БИК:__________________________________

     ИНН: _________________________________

     КПП:__________________________________

     "___" ____________ 20___ г. ________________________

                                  (подпись/расшифровка)