Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, для строительства"

N запроса
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление ^<*>

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка площадью _______ кв. м, местоположение: ___________________________________________, для строительства.

Основание предоставления без проведения торгов

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или пунктов 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)

_____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка

_____________________________________________________________________

(в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению, либо кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

^<*>_{Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.}