Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность Главы
Качканарского городского округа

                                                    В конкурсную комиссию

                                                     по отбору кандидатур

                                         на должность Главы Качканарского

                                                        городского округа

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Качканарского городского округа.

     Обязуюсь    в  случае  избрания  на  должность  Главы  Качканарского

городского  округа  прекратить  деятельность,  несовместимую с замещением

выборной должности Главы Качканарского городского округа.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения - _______________

                (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

_________________________________________________________________________

           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                               (наименование субъекта Российской

                                     Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

                 иной населенный пункт, улица, номер дома,

                   корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

  или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                 (дата выдачи, наименование или код органа,

                             выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

     документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН _____________________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

   (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

________________________________________________________________________,

             деятельность, года ее окончания и реквизитов

              документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

                 (в случае отсутствия основного места

              работы или службы - род занятий, статус)

________________________________________________________________________,

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

_________________________________________________________________________

             наименование соответствующего представительного

                       (законодательного) органа,

________________________________________________________________________,

                 депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости - __________________________________________________

                           (сведения о судимости кандидата в случае,

                         если у кандидата имелась или имеется судимость)

________________________________________________________________________;

           (если судимость снята или погашена, также сведения

                  о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

сведения о том, является ли кандидат иностранным агентом - ______________

      (Если кандидат является иностранным агентом или кандидатом,

        аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом

                  должны быть указаны в заявлении).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений):

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий _____________________, сотовый ________________________,

электронная почты ______________________________________________________.

                  ________________________________ /_____________________

                      (фамилия, имя, отчество        (подпись кандидата)

"___" ___________ 20 ___ года

     Примечание.

     Заявление  заполняется  собственноручно,  представляется на бумажном

носителе.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.