Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию муниципального образования Щекинский район

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________

(место проживания) ________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в ___________________________

(наименование органа учета)

в отношении себя, _________________________________________

и членов моей семьи:

1. ___________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

2. ___________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

3. ___________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

4. ___________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

настоящим подтверждаю, что с намерением приобретения права быть признанными нуждающимися в улучшении жилищных условий в течение пяти лет, предшествующих году обращения, не совершали действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых семьей жилых помещений или к их отчуждению.

_________________________

(подпись)

"____" ___________ 20__ г.

Подпись гр. ______________________________________________________

подтверждаю.

_________________________________________________________________

М.П.