Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание
граждан малоимущими в целях принятия их на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда и предоставления им
по договорам социального найма жилых помещений"

____________________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления, осуществляющего

_____________________________________________________________

принятие на учет граждан в качестве нуждающихся

в жилых помещениях)

от __________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _________________________________

____________________________________________________________,

паспорт _____________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в

жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в

связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

общей площадью жилого помещения на одного

__________________________________________________________________

члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не

отвечающем установленным для жилых

__________________________________________________________________

помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом

несколькими семьями, в одной из которых

__________________________________________________________________

имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при

которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель ____________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц,

год рождения)

4. ______________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц,

год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. ______________________________________________

2. ______________________________________________

3. ______________________________________________

и т.д.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________ (И.О. Фамилия) ________________ (И.О. Фамилия)

___________________ (И.О. Фамилия) ________________ (И.О. Фамилия)

"____" _________________ 20____ г. Подпись заявителя _____________

Оборотная сторона обращения

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)