Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Курской области от 2 августа 2021 г. N 508а "О направлении граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Курской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 6. Заявление на оказание ВМП
Приложение N 6. Заявление на оказание ВМП
Приложение N 6
Утверждено
приказом
комитета здравоохранения
Курской области
N 508а от 02.08.2021 г.
В комитет здравоохранения
Курской области
Заявление
на оказание ВМП
|
ФИО пациента ____________________________________________________________ | |||||||||||
|
Дата рождения |
_______________ |
||||||||||
|
Адрес по месту регистрации |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
Адрес фактического проживания |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
Паспорт / Свидетельство о рождении (нужное подчеркнуть) |
серия _________ |
номер ____________ |
Кем выдан, когда |
|
|||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
Контактные телефоны | |||||||||||
|
Электронный адрес |
|
|
|||||||||
|
Социальный статус заявителя |
|
Инвалидность |
|||||||||
|
Дошкольник |
|
I группа |
|
||||||||
|
Учащийся |
|
II группа |
|
||||||||
|
Работающий |
|
III группа |
|
||||||||
|
Неработающий |
|
Ребенок-инвалид |
|
||||||||
|
Пенсионер |
|
От получения набора социальных услуг (социальной услуги - бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно) отказался |
|||||||||
|
| |||||||||||
|
|
Да |
Нет |
|||||||||
|
|
(нужное подчеркнуть) |
||||||||||
|
ФИО законного представителя (доверенного лица) пациента | ||||||||
|
| ||||||||
|
Адрес по месту регистрации |
|
|||||||
|
Адрес фактического проживания |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
ПАСПОРТ законного ___________________ представителя пациента ___________________ |
серия ________ |
номер __________ |
Выдан кем, когда |
|
||||
|
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя |
_______________________________________________________________ (наименование документа) |
|||||||
|
серия |
N |
|
выдан |
|
||||
|
Прошу рассмотреть мои (лица, в отношении которого я осуществляю полномочия законного представителя (доверенного лица) медицинские документы с целью принятия решения о направлении их в медицинскую организацию _____________________________________________________ (указать наименование медицинской организации)
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Согласен (на) на передачу лично мне (доверенному лицу) сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении |
|
К заявлению прилагаю: |
Отметка специалиста комитета в получении |
|||
|
1 |
копия паспорта гражданина Российской Федерации |
на ___ л |
|
|
|
2 |
копия свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет) |
на ___ л |
|
|
|
3 |
копия полиса обязательного медицинского страхования пациента |
на ___ л |
|
|
|
4 |
копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента |
на ___ л |
|
|
|
5 |
справка МСЭ об инвалидности (при наличии) |
на ___ л |
|
|
|
|
|
|
||
|
В случае обращения законного представителя (доверенного лица): |
|
|
||
|
1 |
копия паспорта гражданина Российской Федерации |
на ___ л |
|
|
|
2 |
Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
на ___ л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения |
|
Подпись |
|
|