Приложение N 2. Акт сверки расчетов Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

Приложение N 2
к договору N _____
от "___"_______ 20__ г.

                                   Акт

                             сверки расчетов

     _Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного

              медицинского страхования Республики Татарстан"_

                _________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

               по договорам N ____ от ____, N ___ от ______

 на  оплату  предоставленных  услуг  по   слухопротезированию   отдельным

 категориям граждан, имеющим  право  на  адресную  социальную   защиту по

 состоянию на ____________

                     за период с ________ по ____________

N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного периода ("-" задолженность ТФОМС РТ перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за отчетный период
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
4.	Сумма средств, перечисленных в медицинскую организацию в отчетном периоде по счетам на оплату медицинской помощи в т.ч.
4.1	за счет субсидий из федерального бюджета
5.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на конец отчетного периода ("-" задолженность ТФОМС перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)

 Заместитель директора ТФОМС Республики Татарстан /_____/_______________/

                                                  (подпись) (Ф.И.О.)

 Начальник управления - главный бухгалтер

 ТФОМС Республики Татарстан                      /_________/____________/

                                                  (подпись)   (Ф.И.О.)

 М.П.

 Главный врач медицинской организации       /______________/____________/

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

 Главный бухгалтер медицинской организации    /________/______________/

                                               (подпись)    (Ф.И.О.)

 М.П.