Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты многодетным семьям для подготовки детей к школе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в
виде единовременной денежной
выплаты многодетным семьям для
подготовки детей к школе

Форма

                                       Руководителю  МКУ

                                       "Территориальное

                                       управление по взаимодействию

                                       администрации города

                                       с населением"

                                       Сумбуловой Л.Н.

                                       ____________________________

                                       ____________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       ____________________________

                                       ____________________________

                                       телефон: ___________________

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты многодетным семьям для подготовки детей к школе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Единовременную денежную выплату прошу перечислять по следующим

реквизитам: ________________________________________________________

                   (наименование банка, N расчетного счета)

___________________________________________________________________.

Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение единовременной материальной помощи, либо изменения фамилии,

имени, отчества, паспортных данных, номера счета уведомить

____________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Приложение:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________;

6) ________________________________________________________________;

7) ________________________________________________________________;

8) ________________________________________________________________;

9) ________________________________________________________________;

" __ " ______________ 20__ года                  ___________________

                                                       (подпись)