Приложение 4. Акт сдачи-приемки восстановленного участка дорожного покрытия

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                         Акт сдачи-приемки

           восстановленного участка дорожного покрытия

                составлен "____" ___________ 20____ года

  по ордеру от __________ N ________ на производство земляных работ при

  строительстве, ремонте, реконструкции инженерных сетей и оборудования

     Мы, нижеподписавшиеся, ____________________________________________,

с одной стороны, и представитель администрации __________________________

_______________________, с другой стороны, составили настоящий Акт в том,

что  работы  по  восстановлению дорожного  покрытия  по  выданному ордеру

от __________ N _______ на производство земляных работ при строительстве,

ремонте, реконструкции инженерных сетей и оборудования выполнены в полном

объеме.

     Восстановленный участок сдал: ______________________________________

     Восстановленный участок принял: ____________________________________

Глава администрации

муниципального образования -

Старожиловский муниципальный район

Рязанской области ________________